神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA).pdfVIP

XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX 省 XXX 神经内科病历 姓名 XXX 床号 XX 住院号 XXX XXX 首 次 病 程 记 录 2013 年 1 月 12 日 16 时 00 分 患者： XXX ，性别：男 年龄： 59 岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵 2 次。”于 2013 年 1 月 12 日 14 时 30 分入院。于 2013 年 1 月 12 日 14 时 35 分查看 病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵 2 次。 3. 既往有“高血压”病史 3 余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4. 体检：体温 36.7℃，脉搏 76bpm，呼吸 19bpm，血压 140/80mmHg。一般情况 尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性 啰音。心脏叩诊无明显扩大， HR：76 次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一 20cm 陈旧性手术 疤痕， 腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌 力、肌张力正常，双下肢病理征（ - ），余神经系统检查无特殊。 ABCD评分： 4 分 5. 辅助资料： 2013 年 01 月 12 日头颅颈总 CT检查示： 1、左侧颞、枕叶密度 较对侧稍减低， 脑梗待排， 左侧上颌窦粘膜增厚， 炎症可能；2、C2/3、C3/4 、C4/5 、 C5/6 椎间盘突出，颈椎退变；头颅 MRI示： 1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血 灶； DWI 脑实质未见明确急性脑梗塞征象； 2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行 迂曲、延长。心电图示 : 正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素 原无异常。 二、拟诊讨论 : 云南省统一病历 第- 1 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX 省 XXX 神经内科病历 姓名 XXX 床号 XX 住院号 XXX XXX 诊断依据 : 根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为 : 1. 短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统） ； 诊断依据： 1. 老个男性，急性起病，病程短。 2. 突发言语不清、右侧肢体活动 不灵 2 次，每次持续数分钟缓解 。3. 既往“高血压”病史 3 年，有胃出血、外伤、 手术、输血史； 4. 查体： HR：76 次/ 分， 血压 140/80mmHg。一般情况尚可， 腹总 可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常， 。专科查体：神清，语利，右侧颜面 总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征 （- ），余神经系统检查无特殊。 5. 辅助资料：头颅 MRI 示： 1、双侧放射冠及半 卵圆中心少许缺血灶； DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象； 2、双侧椎动脉颅内 段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞 (双侧放射冠及半卵圆中心 ) ； 3.．高血压病 3 级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断：