术前小结及讨论模板.pdf

x-x-x 术 前 讨 论 记 录 患者 ddd ，女， ss 岁，aa 族，职工，已婚 。 入院日期： a-a-a 术前讨论日期： a-a-a 入院诊断： 术前诊断： 1. 双侧髋臼发育不良 同入院 2. 双侧股骨头无菌性坏死 (Ⅳ期 ) 3. 腰 5 椎体向前Ⅰ度滑脱 参加讨论人员： xx 主任医师科主任 mm 护士长 xx ss 副主任医师 xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj 责任护士 kk 轮转医师 （根据参 加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加） 入院病情介绍： 示例 Xxx 经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限 4 个月”为主 诉入院。查体：体温℃， 脉搏 84 次/ 分， 呼吸 20 次/ 分， 血压 120/80mmHg， 神志清，精神可，心肺阴性跛入病区 , 脊柱生理弯曲正常， L5 椎体棘上轻微压痛， 棘突间棘突旁无明显压痛， 躯干直立时， 双下肢基本等长， 肌肉张力和肌力正常； 双侧直腿抬高试验（—），加强试验（ -）双下肢皮肤感觉正常，双侧 4 字试验 （+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内 收均受限， 以左侧为主，浮髌试验 （- ）,内外侧副韧带试验 （－），抽屉实验 （－）， 研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤 压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。余未见明显异常。辅助检查：我院 骨盆平片及腰椎正侧位 X 片提示： 1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋 2 、腰 5 椎体滑脱伴椎弓崩裂 （X 片测量左侧股骨头上移约 ，右侧上移约，左侧及右侧 股骨髓腔最小内径均。 患者各项术前常规化验 （三大常规、大生化、输血前检查、 血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常， 本次入院要求性双侧髋关节置换术， 已提高生活质量， 根据病情查体和辅助未见 明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术 手术风险评估 及术中术后注意事项 麻醉方式及其他需要注意问题 （记录患者入院病情查体辅 助检查和治疗方案及拟施手术名称） 讨论发言：（示例 ） 由职称低到高记录手术病情评估 如是否耐受手术、风 险评估 手术方案 术中术后可能发生问题对策） Xxx 住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关 节置换手术， 但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良， 估计手术时间较 长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代 相关病情和手术并发症， 术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟 通防止术后脱位。 Fff 主治医师：同意经管医师的诊断和治疗方案，根据病情宜行手术治疗，虽 然患者较年轻既往无器质性疾病病史， 但双侧同期手术出血较多风险较大， 加之 手术本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并发症手术风险非常大，术前应充分沟通， DDD 副主任医生：同意上述人员发言，因考虑患者双侧髋关节发育不良，目 前股骨头明显变性坏死， 处于磨损增生形成的假臼内， 故手术难度大， 置换时需 要找到真臼并对之处