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全民健保支付方式改革研究及启示 摘要:通过文献梳理，介绍了中国台湾地区实施全民健保后支付方式改革的历程，分析其支付方式的设计和改革的特点，并提出大陆地区应该完善法律体系、明确部门职责、循序渐进推行改革;发挥医药协会及专家组织作用，建立合理的协商决策机制;积极探索绩效支付，提升医疗服务品质;因地制宜，探索本土化的医保支付方式等建议，以期为大陆地区医疗保险支付方式改革提供参考。 关键词:医疗保险;支付方式;论质计酬;Tw－DＲGs;台湾地区 2017年，国务院办公厅颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)文件指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆［1］。2020年是新医改下一个十年的开端，回顾前十年的医改之路，我国医保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多问题。下一个十年仍要不断完善医保支付方式，运用支付方式来引导医疗供方行为，控制卫生费用快速上涨、促进医疗资源合理分配、提高医疗效率以及提升医疗服务品质。我国台湾地区从1995年实施“全民健保”以来，不断探索及完善医保支付方式，已取得良好效果。同时，台湾地区与大陆的社会生活环境及医疗卫生体制具有相似之处，因而通过研究其健保支付方式的改革历程可为大陆提供经验借鉴。 1台湾地区全民健保支付方式改革历程 在1995年以前，台湾地区实行的是多种健康保险制度，如劳工健康保险、公务员健康保险、农民健康保险等，各种保险制度的保险费率以及给付方式等各不相同，保险覆盖率低且社会成员享受的保险待遇差距较大［2］。因此，台湾地区从1988年开始规划实施“全民健保”，并于1995年开始正式实施《全民健康保险法》，统一保险制度并不断完善支付方式改革。台湾地区全民健保支付方式改革历程分为4个阶段。1.1论量计酬。全民健保初期，为了保证医保改革更易被医疗机构及民众接受，台湾地区继续沿用健保前大部分保险所采用的论量计酬的医保支付方式。在论量计酬下，每一个诊疗项目有确定的支付价格(支付点数)，医疗服务提供者根据其提供的服务数量，逐项向保险人申请费用。由于健保前在该种支付方式下，产生严重的医疗资源浪费行为，包括不必要的诊察、检查、用药及手术等，造成医药费用不断增长。因此自健保开办时，在医院、西医基层诊所、中医及牙医实施合理门诊制度，诊疗费随着机构所诊人次的增加而减少，以此来鼓励适度节制门诊量，进而控制医疗支出的快速增长。但在该种支付方式下仅由健保管理部门独自承担控费责任，医疗机构缺乏分担财务风险，造成医疗费用增长率高于保费收入，全民健保财政长期无法保持收支平衡，医保支付方式改革迫在眉睫［3］。1.2总额预算制度。我国台湾地区经过数年研究及与医药界专家协商共议，自1998年7月率先在牙医门诊推行总额预算制度。因为牙医医疗服务内容相对简单，且牙医医师主动积极配合改革，施行的成效相当不错。此后，相继在2000年7月推行中医门诊总额预算，2001年7月推行西医基层总额预算，2002年7月在医院推行总额预算，自此之后在台湾地区全面推行总额预算支付制度［4］。自实施总额预算制度之后，健保医疗费用由每年两位数的百分比增长降至4%左右，医疗费用得到明显的控制［5］。由于医疗服务提供者预知全年的预算总额，因此可以减少以量取酬的诱因，使医疗服务行为合理化。同时在年度总额固定的前提下，医事服务团体能够自主制定支付标准及主导专业审查，不仅能提升专业自主权，而且还可以促进同僚制约，提升医疗服务品质。1.3论质计酬，品质医疗模式初探。由于论量计酬下医生缺乏提升医疗品质的动力，论质计酬开始成为改革的主流。台湾地区健保管理部门在2001年宣告“为民众购买健康”的全民健保创新理念，并于2001年11月起分阶段选择子宫颈癌、乳癌、结核病、糖尿病及气喘等病种，进行论质计酬支付方式的医疗给付改善方案。1.3.1论质计酬的支付设计。论质支付是依据个别疾病品质评量的结果支付，品质评量指标的选择是否符合实证医学指引至关重要。台湾地区论质计酬方案的设计包括结构、过程及结果3个方面。结构设计上，对医疗机构及医生有一定的资格要求，且医疗机构需要组建照护团队，有专任专科医生、护理人员、医检师、营养卫教师、社工师等专业人员共同照护患者，以病人为中心提供最适合患者的照护计划。过程设计上，要求医疗机构能遵循疾病治疗指引提出完整照护，监测其照护个案的过程已达到要求才支付个案管理照护费，指标主要有治疗指引遵循程度、疾病管理照护达成率、重要检查执行率等。另外，为严格管控医院照护品质，对追踪率未达一定目标的医师实施退场机制。结果设计上，要求指标改善后才给予加成给付。如糖尿病方案有HbA1c糖化血色素、LDL低密度脂蛋白等结构指