肺血栓栓塞症 PPT.pptx

肺血栓栓塞症一、基本概念1肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)2肺栓塞 (pulmonary embolism,P E ): 内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床与病理生理综合征,包括PTE与脂肪、羊水、空气栓塞。 PTE为PE最常见类型,通常PE即是PTE、广泛栓塞导致:急性肺心病(肺高压－右心扩大－右心衰)肺梗死(PI)(肺组织缺血坏死,占15%) 3深静脉血栓形成 (DVT) : DVT与PTE为同一疾病不同部位不同时期的表现,两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。二、流行病学:发病率、病死率高。 1发病率: 西方:DVT1、0‰,PTE0、5‰。 美国新发病20万/年(DVT1/3,PTE2/3,死因第三) 法国VTE新发10万/年;英国6、5万/年;意大利6万/年。 2病死率:发病复杂隐匿PTE漏诊、误诊高。未治疗病死率25-30％。三、危险因素 PTE同VTE包括:血液淤滞、内皮损伤与高凝:原发:遗传变异引起,以反复VTE为主要表现。继发:后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤与口服避孕药等。年龄:作为独立的危险因素。表1 VTE的原发与继发危险因素 原发 继发抗凝血酶缺乏 创伤/骨折 髋部(50－75％) 先天性异常纤维蛋白原血症 脊髓(50－100％)血栓调节因子异常 外科术后 疝修补(5％)高同型半胱氨酸血症 腹部大手术(15－30％)抗心磷脂抗体综合征 冠状动脉搭桥(3－9％)纤溶酶原激活物抑制因子过量 脑卒中(30－60％)肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异 肾病综合征 肥胖 植入假体XII因子缺乏 中心静脉插管 制动/卧床V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 慢性静脉功能不全 真红纤维蛋白原不良血症 吸烟 长途航空或乘车蛋白S缺乏 妊娠/产褥期 口服避孕药蛋白C缺乏 血液粘度增高 巨球蛋白 血小板异常 Crohn’s disease 充血心衰(12%) 恶性肿瘤 急性心梗(5－35%)病理与病理生理PTE血栓来源:上下腔静脉或右心室主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉(50－90％)颈内静脉锁骨下静脉留管化疗－－上腔静脉径路增加盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位:单部位或多部位,多部位或双侧常见。 右侧或下叶多见病理与病理生理PTE血流动力学及肺功能改变:1低血压或休克:机械阻塞、神经体液与低氧－－肺动脉高压－右心衰－右心扩大室间隔左移－左心功能受损－心排量下降2心绞痛:主A低压与右房压高－冠脉灌注压下降－心肌血流少、心内膜下心肌灌注少,PTE心肌耗氧增加3呼吸功能:低氧血症或代偿过度通气(肺死腔增多,R/Q失调,心内右向左分流,支气管痉挛,PS少,通透性增高,肺泡萎陷,肺顺应性下降或肺体积小及肺不张,胸水)4 肺梗死:占84－90％，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。发生率30％，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。临床表现(一)常见症状1 呼吸困难2 胸痛 3 咯血 临床表现(一)常见症状 90％以上肺栓塞可有呼吸困难。但典型的肺梗死胸膜疼痛、呼吸困难与咯血 “三联症”仅仅占28％可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。与胸痛和缺氧有关。37％，干咳或少量白痰，9％有喘息13％，主要因大块肺栓塞（50％血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。临床表现(一)常见症状4 烦躁惊恐濒死5 咳嗽6 晕厥7 腹痛临床表现（二）体格检查1呼吸系统体征: 呼吸急促、发绀最常见。一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移位至患侧,膈肌抬高,叩诊浊音,肺野有哮鸣音与干湿罗音(15％),也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音与胸积液的体征。2深静脉血栓形成:90％肺栓塞的栓子来自DVT,两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着(相差1cm有诊断意义),行走后疲劳或肿胀加重。约50％无症状与体征。临床