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《出生医学证明》换发申请表 原 证编 号 新生儿姓名 新生儿性 别 姓 名 新生儿母 亲 有效身份 证 件 类 型 有效身份 证 件号 码 申请换发 原因 原证 正、副页交回情况 正 页 □ 正 页和副 页 □ 领证 人需提供和提交的 证 明材料 1.新生儿父母的 书 面申 请 （ ） 2.原签发 机构提供的 签发记录 复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份 证 件原件和复印件（ ） 4.领证 人的有效身份 证 件原件及复印件（ ） 5.其他 与新生儿 姓名 领 关系 证 有效身份 证 件类别 人 有效身份 证 件号 码 以上内容由 领证 人填写和提交， 请核 对 正确无 误 后 签字确 认 ，并承担相 应 法律 责任。 领证 人 签字： 填表日期： 年 月 日 注：换发 后《出生医学 证 明》存根、原证 的正 页 或正、副 页及相关材料粘 贴在 换发 登记 表背面。 《出生医学证明》补发申请表 原证编 号 申请补发 原因 新生儿姓名 新生儿性 别 姓 名 新生儿母 亲 有效身份 证 件 类 型 有效身份 证 件号 码 办 理 户 口登 记 状况 □ 已办 理户 口登 记 □未 办 理户 口登记 领证 人需提供和提交的 证 明材料 1.新生儿父母的 书 面申 请 （ ） 2.原签发 机构提供的 签发记录 复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份 证件原件和复印件（ ） 4.领证 人有效身份 证 件原件及复印件（ ） 5.新生儿父母 户 口登记 簿原件和复印件（ ） 6.其他 与新生儿 姓名 关系 领 证 有效身份 证件 类别 人 有效身份 证件号 码 以上内容由 领证 人填写和提交， 请 核 对 正确无 误 后签 字确 认 ，并承担相 应法律 责任。 领证 人签 字： 填表日期： 年 月 日 注：补发 《出生医学证 明》存根及相关材料粘 贴在 换发 登记 表背面 非助产技术机构出生新生儿《出生医学证明》 办理申请表 姓 名 性 别 民 族 出生日期 出生机构 父亲姓名 有效身份 证号 母亲姓名 有效身份 证号 1. 申领人书面申请 2. 新生儿父母双方 亲笔签字的 “亲子关系声明 ” 3. 父母有效身份 证件或 监护