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非计划再次手术管理制度及管理流程纲要 非计划再次手术管理制度及管理流程纲要 PAGE / NUMPAGES 非计划再次手术管理制度及管理流程纲要 . 天全县人民医院 关于下发非方案再次手术 相关管理制度与管理流程的通知 医院各科室： 为进一步促进手术科室医疗质量持续改良， 提高手术平安性，减少非方案再次手术的发生，降低医疗风险，保障医疗平安，按 照?二级综合医院评审评价标准〔 2021 年版〕实施细那么?标准及相关规定，制定非方案再次手术相关管理制度与管理流程。现下发给你们，请遵照执行。 非方案再次手术相关管理制度 一、非方案再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行方案外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非方案再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非方案再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非方案再次手术登记管理。 Word 文档资料 . 三、各手术科室必须严格执行?围手术期管理制度?及?手术分级管理制度?，术前应做好患者病情、手术指征及手术〔包括麻醉〕风险的全面评估。 四、实施非方案再次手术时，科室必须主动上报，上报时间 视病情急危而定，术前 2 小时或术后 2 小时由科主任或高级职称 家属人员首次非书面上报医务科或院总值班，容包括病情摘要、 第一次手术情况 〔手术名称、 手术时间、 麻醉方式、 手术医师等〕 ，再次手术的原因和目的、再次手术准备情况〔包括术前准备采取 的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等〕，总值班接到报告后，于次日报告医务科。术后第二天由经治医师填写?天全县人民医院非方案再次手术病例报告书?〔见附表〕，经科室主任〔或副主任、高级职称人员〕签字确认后上报医务科，医务科接到报告后 48 小时组织有关专家开展评估工作。 五、非方案再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。 六、科室必须建立非方案再次手术专项管理登记本，记录容包括以下工程：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，防止出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。 Word 文档资料 . “非方案再次手术〞管理流程 Word 文档资料 . 科室上报 ?非方案再次手术上报表? 医 务 科 学术委员会 核实患者情况后通报 指示 持续信息发布 相关临床、 医务科 院长 医技部门 护理部 配合 跟踪再次 手术过程 科室总结 病历资料完整 持续改良 必要时 监管术后会诊、护 理、合并症治疗预后 案例讨论、总结 改良措施、持续改良 Word 文档资料 . 非方案再次手术监测制度 1、本制度所指的非方案再次手术，是指某位患者原手术的直 接或间接并发症导致的再次手术。 2、非方案再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必 须加强医疗平安制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风 险评估、术前查对、操作规、术后观察及并发症的预防与处理、 医患沟通制度的落实。以杜绝非方案再次手术风险的发生。 3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规制定诊疗 手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应 记录在病历中。 4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期 手术与介入医嘱〔急诊抢救手术除外〕 5、加强围手术期各环节管理： ① 术前环节 : 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确， 术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表〔手术切口 清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等〕 ，手术方案，患者术 前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并 签署?手术同意书? 、?输血同意书? 、委托书等；术前麻醉医师查 房与患者沟通并签署?麻醉知情同意书? ；?手术平安核对表? 〔患 者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前〕容完整。制定 患者术后治疗方案和护理方案，并记录病历中。 Word 文档资料 . ② 术中环节 : 按照?手术平安核对表?查对患者身份、手术 部位等并签字；手术操作规，输血规，意外处理措施果断、合理， 意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。 ③ 术后环节 : 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发 现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理方案并 记录。手术、麻醉记录书写规，手术记录在 24 小时完成，记录者 必须是术者或第一助手〔术者审签〕 。 6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报 医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调 查