残疾儿童康复救助申请表.docxVIP

烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表 县级： 年度： 救助册编号： （□全日制□非全日制） 姓名 性别 口男□女 年龄 一寸免冠照 残疾人证号 （无证填身 份证号） 家庭地址 残疾类别 口听力□言语口肢体□智力□精神□视力（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□二级□三级□四级口未定级口 监护人姓名 与残疾人矢系 联系电话 家庭经济状况 口低保家庭 □建档立卡贫困户 口普通家庭 项目分 类 □国家 口省项目□市级项目 康复需求项目 口听力、言语（听觉言语功能训练） 口肢体（运动及适应训练） 口智力（认知及适应训练） 口精神（孤独症）（沟通及适应训练） □其他（适应性训练） 本周期 到机构 康复时