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循证医学对急诊医学的影响 四川大学华西医院急诊科 许树耘 循证医学——一门将对急诊医学产生巨大影响的学科 参与临床决策的因素 证据 1.病人资料 2.基础、临床、流行病学研究 3.RCT 4.系统分析 1.文化信仰 2.个人价值 3.经验 4.文化程度 病人/医生因素 外部的规定和限制 1.政策法律2.社会标准 3.时间 4.医药费报销 知识 临床决策 指南 伦理道德 循 证 医 学 概 述 循证医学的概念 循证医学（Evidence Based Medicine，EBM)，即遵循科学证据的医学，于1992年由加拿大学者 David Sackett提出。 提倡结合以下三方面作出的医疗决策： 最佳临床研究依据(Best Evidence)。 临床专业知识、技能 病人的选择 公元980～1037阿拉伯医生Avicenna提出：根据动物实验结果并不能证实在人体内的效果，因此，药物的实验应当在人体进行，而不是在狮子或马身上进行。 1061年《本草图经》提到：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔 跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁”。 1747年苏格兰航海外科医生Lind进行了治疗坏血病的对照试验，试验橘子和柠檬以及其他干预的疗效 1948年，在英国医学研究会领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效 历史沿革 二十世纪八十年代初期，Sackett为首的一批临床流行病学家，对年轻的住院医师举办了循证医学培训班。 1992年开设“循证医学”专栏，发表一系列总结性文献。 1995年建立了英国循证医学中心，相继出版了《循证医学》专著及《循证医学》杂志。 90年代建立了Cochrane Collaboration。 1996年在四川大学华西医院成立中国循证医学中心 1、将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况三大要素紧密结合在一起 2、重视确凿的临床证据 循证医学的基本特征 ①大样本的随机对照临床试验 ②系统性评价 ③荟萃分析，或称为汇总分析 3、以满意终点作为评价治疗方法的目标 以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，评价药物对长期预后的影响。 这些指标有总死亡率、重大事件(脑卒中、猝死、呼吸衰竭、急性心肌梗死)发生率、有效寿命、生活质量以及卫生经济学指标如成本-效益比等。 Ic类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪在预初试验(CAPT试验)中表现了良好的抑制室性心律失常作用和极佳的顺从性。但CAST试验却证实，可显著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危险。 血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死患者的早期(3天以内)应用原有争议，但经ISIS-4、GISSI-3、CCS-1等大型临床试验的评估，得出了十分肯定的结果，现在该药已在急性心肌梗死后的早期患者中得到广泛应用，并列入国内外急性心肌梗死治疗的指南之中。 4、采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法 1．样本多 数千乃至数万例 2．多中心 3．设计科学 4．目的明确 5．随机方法 6．盲法对照 7．结果可靠 8．影响巨大 9．可作为循证医学的依据 10．以死亡、心肌梗死或脑卒中等发生率为终点指标 大型临床试验的主要特点 临床医疗现状及临床医学引入 循证医学的必要性 大量医学论文发表，新的科学的证据产生，只有被临床医师熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响。 1992年仅一篇文章提出EBM；1998年有1000篇文章提到EBM，2000年全世界提到EBM的文章多达175,000篇。 知识爆炸，循证医学发展迅猛 平均每天读19篇新文章，需要1年时间才能将本领域的进展看完，英国一家医院统计，1周没有阅读资料的人数比例(阅读15—60min)在主治医师大约为30％，住院医师为15％，实习医师达75％。 教科书知识陈旧，随着毕业后工作时间的延长，知识越来越老化， 手边杂志种类、数量有限，不知如何查到急需的必要信息。 循证医学有助于培养当代的医生通过不同的临床学习方法得到知识更新，一种是通过学习和掌握进行循证医学的方法，自己进行系统综述，为他人提供最佳证据。另一种是查寻他人进行循证医学研究的结果，目前，已出版的《循证胃肠病和肝病学》《循证心脏病学》 主客观条件限制医务人员完整摄取知识 研究的设计和方法学质量无显著提高，在随机化、盲法、对照选择、病例的纳入与排除标准、结局指标的选定等方面存在较多问题，报告的有关