《蛛网膜下腔出血诊治流程》ppt课件模板.pptVIP

预后 预后差见于: 发病时意识模糊昏迷\高龄 收缩压高\出血量大 大脑前A椎-基底A大动脉瘤 动脉瘤性SAH死亡率高 约12%患者到达医院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半数存活者遗留永久残疾, 常见认知功能障碍 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日 90%的颅内动静脉畸形(AVM)破裂患者可恢复, 再出血风险小 预后 THANK YOU！ 演讲结束，谢谢大家支持 * 2021/7/26 CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。 CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等； 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假阳性诊断。 2.腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。 CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别 鉴别要点 损伤出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致 放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性） 出现含RBC的吞噬C CSF压力 正常 常升高 3.脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准、费时、微创。动脉瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。 若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。 重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。 2周后行第2次动脉造影的指征： 1）发现血管痉挛；2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。 若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释： 1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。 若2-8周复查DSA或CTA、MRA，仍为阴性，也要注意随访！ MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%~100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%~97%，特异性为75%~100%。 CTA 敏感性为85%~98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。 对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。 2015版SAH指南推荐意见（二）a 推荐意见：(1)突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)对可疑SAH患者应首选CT检查。(3)当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息(Ⅰ级推荐，B级证据)。(4)对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤(Ⅰ级推荐，B级证据)。(5)在DSA不能及时实施时，可