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疼痛评估量表通用 SANY 标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN# 市人民医院疼痛评估量表 住院号 名 床号 性别 年龄 岁 科室： 疼痛强度（视觉模拟评分法）: O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠） 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 疼痛性质 □ 疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 伴随症状-^□恶心 □呕吐 □便秘 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □绞痛 □其他 一 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □发热 □其他 斜线阴影标示疼痛部位 斜线阴影标示疼痛部位 疾病诊断: 简要病史: 简要查体: 非笛体 （）塞來昔布胶囊：西乐葆 （）双氯芬酸钠：英太青 O适洛持缓释胶囊：蔡普生 O布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得 （）乙酰水杨酸：阿司匹林 （）氨基比林：去痛片 （）吩喙关辛控释：消炎痛 （）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （）帕瑞昔布：特耐 弱阿片 O盐酸曲马多：奇曼丁 （）氨氛待因 O可待因双克因强痛定 强阿片 （）盐酸哌替唳^杜冷丁 （）氨酚超考酮：泰勒宁 （）地佐辛 丁丙诺啡 O吗啡控释片：奥施康定关施康定 （）吗啡缓释片：茨菲康 （）芬