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神经病学各论 大连医科大学附属二院 神经内科 郑悦第八章 脑血管疾病（Cerebrovascular Diseases）一．一般概况 脑血管疾病是神经系统的常见病、多发病，其发病率、病死率、致残率均高。（从以下数据可以看出脑血管疾病给社会和家庭所带来的负担） 1、占所有疾病死亡人数的10%；2、是人类三大死亡疾病之一 3、存活者中有50%--70%遗留有后遗症二．概念脑血管疾病（CVD）是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑卒中则是指急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。三．脑血管疾病的分类（病理性质） 出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血 缺血性卒中（脑梗死）：脑血栓形成、脑栓塞、 腔隙性脑梗塞； 四．脑的血流供应脑的血流供应是由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统供应的。颈内动脉系统主要发出眼动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、后交通动脉；供应眼部及大脑半球前3/5部分的血液。椎-基底动脉系统主要发出脊髓前动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等；供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。 脑血管病的病因1、血管壁病变以高血压性动脉硬化和 动脉粥样硬化最常见动脉炎：结核、结缔组织病先天性血管病：动脉瘤、血管畸形血管损伤：外伤、插入导管、药物、毒物、肿瘤 2、心脏和血流动力学：血压的急剧变动、心力衰竭、瓣膜病 、心律失常（房颤）3、血液成分和 血液动力学改变：高粘血症、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、凝血机制异常4、其他原因：空气、脂肪等栓子，脑血管痉挛脑卒中危险因素高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症第二节 短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）一．概念：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。传统的TIA定义时限为24小时内恢复。二．病因及发病机制 TIA的病因不清，目前有多种学说，但微栓子学说普遍为人们所接受微栓子：（来源于动脉狭窄处的附壁血栓和动脉硬化斑块的脱落）微栓子→阻塞小动脉→出现缺血症状→栓子破碎或溶解→血流恢复→症状消失。脑血管痉挛：脑动脉硬化后的狭窄可形成血液涡流→刺激血管壁发生痉挛。血液成分、血液动力学改变：如红细胞增多症、血液高凝状态等。三．临床表现 1、 好发年龄为50~70岁，男多于女。 2、主要表现为突然发作的、历时短暂的、局灶性的神经功能障碍，持续时间大多为数分钟、半小时、数小时，不超过24小时即完全恢复，不遗留任何症状、体征，但常常反复发作。 3、常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。（1）颈内动脉系TIA的表现：以发作性偏瘫、或单侧肢体轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。 特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦，对侧偏瘫及感觉障碍。（2）椎-基动脉系TIA的表现：发作性眩晕、恶心、呕吐，平衡障碍、共济失调、眼震、复视等 特征性症状：跌倒发作（drop attack）：迅速转头时突然出现双下肢失张力而倒地，意识清楚，常可自行站起。是由于脑干网状结构缺血→肌张力突然减低。 短暂性全面性遗忘症： （TGA)发作 性 短暂记忆丧失，持续数分钟至数十分钟，病人对此有自知力，有时间、地点定向障碍 ，谈话、书写、计算力正常----大脑后动脉颞支缺血至颞叶内侧、海马功能障碍四．诊断 根据病史，由于TIA发作持续时间短，病人就诊时大多数已无症状和体征。故其诊断主要依靠病史，如果病史典型，即可诊断。但要注意查找有无高血压、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化的证据——佐证。如可做颈动脉彩超、心脏方面的相关检查等。 五．鉴别诊断部分性癫痫：常表现为持续数秒钟至数分钟的肢体抽搐，多有脑电图异常，CT/MRI检查可发现局灶性病变。梅尼埃病（M?niere disease）：发作性眩晕、恶心、呕吐，与椎-基底动脉TIA发作相似，每次发作持续时间长，常伴耳鸣，并且发作年龄常在50岁以下。除眼震外，无其他神经系统定位体征（P21)。心脏病：阿-斯综合征，因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但无神经系统局灶症状和体征。其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等；原发或继发性自主神经功能不全致晕厥。六．治疗病因治疗尽可能查找TIA的病因，对明确病因者对因治疗。如：控制血压，有效的控制糖尿病、高脂血症、心律失常等。对颈内动脉有明显动脉粥样硬化斑块、狭窄者，或血栓形成者，影响了脑内供血并有反复TIA发作者，可行颈动脉内膜剥离术，血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合