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精品文档 医院职工职业健康体检表 （工伤保险用） 体 检 单 位： 单位社保编号： 个人社保编号： 姓 名： 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 毒害种类和名称： 受检人签名： 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 . 精品文档 一、 职业史（由受检查本人填写） 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、家族病史 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史： （初期 停经时间） 周期 六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/ 天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/ 日、共 年； . 精品文档 八、症状（有以下症状用“ +”表示，无症状用“－”表示） 项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1. 头痛 35. 气短 2. 头（晕）昏 36. 胸闷 3. 目眩 37. 胸痛 4. 失眠 38. 咳嗽 5. 瞌睡 39. 咳痰 6. 多梦 40. 咯血 7. 记忆力减退 41. 哮喘 8. 易激动 42. 心悸 9. 疲乏无力 43. 心前区不适 10. 低热 44. 食欲减退 11. 盗汗 45. 消瘦 12. 多汗 46. 恶心 13. 全身