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第九章 腰椎功能重建 广州中山大学附属第二医院 刘尚礼 概 述 腰椎功能单位包括椎间盘、关节突关节和上下两椎体，对维持腰椎正常功能有重要意义。椎间盘切除 术和脊柱融合术破坏了脊柱的正常力学特性，限制其节段运动，使邻近节段的应力增加，加速邻近节段椎 间盘的退变，常有腰痛残留，症状易复发，再手术率较高。随着人工髋、膝关节的成功，众多学者把目光 集中于腰椎椎间关节成形术，包括人工腰椎间盘置换术 （artificial disc replacement ，ADR ）、人工腰椎髓核 置换术 （prosthetic disc nucleus，PDN ）和后关节成形术 （facet j oint arthroplasty ）。它们的设计理念是在解 决盘源性腰腿痛的同时，试图减免传统椎间盘髓核摘除或椎间融合所致的腰椎活动度丧失和邻近椎间盘的 应力增加，使腰椎功能得到长期保持。经过40 余年的发展，其中的ADR 与PDN 已经发展到临床应用阶 段，而后关节成形术起步较晚，仍处于实验阶段。 人工腰椎间盘置换术和人工腰椎髓核置换术的区别主要在于二者对纤维环和终板的依赖程度不同，后 者需要完整的纤维环和终板以防止假体脱位或下沉。另外，两者所用的假体也不同：前者多为多部件组合 假体，依靠特殊的固定装置固定于椎间隙；后者多为单部件假体，无固定装置。全椎间盘假体分3 种类型： 金属材料 （Kostuik 假体等）；非金属材料 （聚氨基甲酸乙酯假体、3-DF 假体等）；金属材料与非金属材料 结合体 （SB Charité 假体、Prodisc 假体、Acroflex 假体等）。髓核假体分为体外成形假体和体内成形假体两 类，前者包括最早的金属球、橡胶和PDN ，后者有金属弹簧和酯类聚合物凝胶。目前使用较多、技术较为 成熟的有SB Charité 假体、Prodisc 假体和PDN® （图9- 1）。 a.Prodisc假体 b.SBCharitⅢ假体 c.不同形状的PDN假体 图9-1 全椎间盘假体和髓核假体 生物力学研究结果表明，椎间盘假体和髓核假体可以满足腰椎的各方向运动，并具有一定的椎间盘黏 弹特性，植入后椎间隙高度增加，腰椎活动稳定性增加，邻近节段的应力比椎间盘切除术和脊柱融合术后 明显降低。国内外学者的临床试验报告显示，此两种方法对腰椎间盘退变性疾病的疗效良好。 第一节 人工腰椎髓核置换术 【适应证】 年满 18岁，L2～S1单节段椎间盘退行性病变，且以盘源性腰腿痛为主要症状，经过 6 88 个月以上保守治疗不能缓解，影像学特别是椎间盘造影证实与椎间盘源性异常的症状和体征一致的患者都 适合人工髓核置换。 【禁忌证】 1.有严重症状的椎管、椎间孔或侧隐窝狭窄； 2.腰椎滑脱超过Ⅱ度或峡部不连； 3.关节突关节有退变或骨折； 4.严重骨质疏松或骨软化、Schmorl结节形成； 5.纤维环不完整及多节段退行性病变； 6.手术部位或附近肿瘤、感染、畸形等； 7.肥胖患者体重指数大于30或病变位于L5～S1而体重大于90kg。 【术前准备】 术前准备因手术入路不同而不同，但必需的准备包括： 1.在 MRIT加权像上测量髓核的横径和矢状径，椎间隙前、中、后高度,以便术中选择合适的假体及 2 其数量 （图9-2，3）。 图9-2 RaymedicaMRI测量板测量椎间盘的前后径：椎间盘超出测量板，适合放置双枚假体 （A）；椎间盘小于测量板， 适合单枚假体 （B） 图 9-3根据椎间盘形状选择假体形状：平坦型椎间隙选用矩形假体；楔型椎间隙选用楔形假体；双凹型椎间隙选用椭 圆形假体 89 2.备皮，留置导尿管。 3.禁食，如果经腹膜入路，尚需肠道准备。 【麻醉】 气管内插管麻醉或持续硬膜外麻醉，以前者为佳。 【手术步骤】 人工髓核置换有后侧、外侧、前侧以及腹腔镜侧方 4种入路，所