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医疗保险法律制度浅析 1医疗保险法律制度概述 医疗保险在我国一般指基本医疗保险，是将多渠道筹集的经费(保险费)集中起来形成基金(医疗保险基金)，用于补偿个人(被保险人)因病或其他损失所造成经济损失的一种制度，基本医疗保险以国家立法的强制性为基础，通过个人、单位和国家各个层次分别筹集医疗保险基金，通常认为属于社会保险中的组成部分。我国现阶段的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三个部分，城镇职工基本医疗保险采用个人缴费和单位补贴相结合的保险模式，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗采用个人缴费和政府补贴相结合的保险模式。2011年7月1日施行的《中华人民共和国社会保险法》提出了“基本医疗保险”的概念，根据我国的基本国情及经济发展水平，目前我国的基本医疗保险只能对社会成员的基本医疗需求进行保障。医疗保险制度是指一个国家或地区为解决社会公民防病治病的问题，对医疗保险基金进行筹集、运行、分配和支付的制度。我国的医疗保险制度既是对基本医疗问题采用经济手段进行解决的经济制度，也是国家在法律强制性规定的运行模式中对个人与整体利益进行权衡的基础上，通过立法强制实行的医疗保险法律制度。医疗保险法律制度是社会保障法的重要组成部分，是指通过社会保险对基本医疗保险参保人员因疾病或者非因工伤产生的医疗费用提供相应资金帮助的情况下，所涉及的法律规范指向的社会关系的总称，对医疗保险制度的内容进行立法上升为国家意志即为医疗保险法律制度。 2我国医疗保险法律制度的现状及问题 2.1我国医疗保险立法层级较低。我国关于医疗保险方面的法律法规仍处于发展阶段，《中华人民共和国社会保险法》于2010年10月28日经第十一届全国人大常委会第十七次会议通过，并于2011年7月1日起施行。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》于2011年6月29日经人力资源和社会保障部通过，并于2011年7月1日起施行。两部法律法规仅对基本医疗保险进行了原则性的规定，尚未对我国基本医疗保险予以具体规范。目前，我国医疗保险工作的法律规范绝大部分来自于国务院文件，主要包括《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(于1998年12月14日施行)、《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(于2003年1月16日施行)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(于2007年7月10日施行)、《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(于2008年10月25日施行)、《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(于2009年3月17日施行)、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(于2012年8月24日施行)、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(于2016年1月3日施行)等。我国医疗保险立法层级较低主要表现为我国现行医疗保险立法主要是以省、市级的地方政府为立法主体的地方行政立法，导致这一现象的原因在于我国各地域的经济发展差距较大且各区域内难以统筹等，这样的立法现状不仅有悖于医疗保险重要的社会地位，而且难以监管医疗保险正常规范的运行。2.2医疗保险执法体系尚不健全。我国的医疗保险核心执法主体队伍为医疗保险基金管理中心等相关部门，但是各执法主体不仅因各自利益关系缺乏协作性，而且对医疗保险基金的使用缺乏有效监管，医保基金管理中心、卫生部门以及药品监管部门等的各执法部门尚未建立共同联动机制，对合谋骗保、倒卖医保药品等医保基金欺诈违法犯罪行为予以监管。与此同时，受执法人员个人意志和客观因素影响，导致执法水平参差不齐，主要表现为能否遵守法定程序和法定时间两方面，例如擅自更改医疗保险费用报销法定程序、擅自拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇等现象。医疗保险执法部门相互掣肘及执法人员缺乏规范性执法行为的现象，不仅妨碍参保人员享受法定医保待遇，而且亵渎医疗保险相关法律的权威性。2.3医疗保险纠纷缺乏司法救济机制。参保人员希望通过司法救济以保障自身的医疗保险权益，但是目前我国对于医疗保险领域的司法救济以行政救济为主，因此司法机关在处理纠纷过程中仅对医疗保险行为的合法性进行审查，这并不利于参保人员权益的保障。医保基金的筹集、运营和支付以及医疗服务中涉及的权利义务关系均属于医疗保险运行的范畴，这一系列的运行过程均需以立法的形式对医疗保险予以调整与规范，因此，“立法先行”是世界医疗保险在发展中得出的重要结论。正基于此，2020年实现以法律制度治理国家并全面推进依法治国是2014年10月十八届四中全会的重要议题，虽然《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正已于2018年12月29日第十三届全国人大常委会第七次会议通过，但该决定并未对基本医疗保险进行重大改革，医疗保