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【调研问卷模板】生殖健康与不孕不育现状调查问卷 1. 您的性别是 ?男 ?女 2. 您的婚龄 ?1年以内 ?2年 ?2-3年 ?3-5年 ?5年以上 3. 您对不孕不育的了解是？ ?很了解，自己或者家人有相关困扰，通过医院咨询等途径详细了解过 ?身边有人有相关困扰，有一些了解 ?没有相关困扰，从广告或其他途径有些了解 ?完全不了解，也不关心 4. 您认为下列哪些不良生活习惯会降低生育能力？（多选） ?吸烟 ?饮酒 ?熬夜 ?长时间上网 ?减肥节食 ?经常泡澡的男性 5. 如果发现您和爱人出现孕育难题时，您会怎么办？ ?不声张，自己上网查查资料或网上、电话咨询一下 ?怕别人知道，自己先找偏方或小医院检查一下 ?跟家里人说说，听听他们的意见 ?留意电视上有没有不孕不育方面的专科医院或这方面的专家 ?直接到信誉比较好的大医院检查一下 6. 出现孕育难题时，您一般通过什么途径选择医疗单位？ ?报纸等媒体广告 ?各类网站 ?熟人介绍 ?就近医院 ?省内权威大医院 7. 如果出现孕育难题，您一般会选择哪种医疗单位？ ?私立医院（如不孕不育专科医院） ?公立医院（如大型综合医院不孕不育科） ?善治不孕不育的老中医 8. 排序题. 您选择医疗单位时，看重的因素是？ 医疗技术与效果 治疗价格 医院服务态度 隐私与安全 医院知名度 治疗副作用小，对身体伤害少 9. 排序题：您觉得下面哪家不孕不育医院比较可靠？ 北京天伦不孕不育医院 北京大学第三医院 北京家圆医院 中信湘雅生殖与遗传专科医院 北京协和医院辅助生殖中心 10. 您觉得求诊过程中（可能）遇到的最大障碍是？ ?难以得到有效可靠的专家信息，乱投医 ?专家资源少，求诊困难 ?费用昂贵，经济压力大 ?隐私得不到保护，害怕就医 11. 您因为不孕不育求问题曾经就诊过的医院有. ?0家 ?1家 ?2家 ?3家 ?4家 ?5家及以上 12. 您愿意（或者已经）为治疗不孕不育花费的金额大约有多少？ ?5000元以内 ?5000-1万元 ?1万-3万元 ?3万-5万元 ?5万-10万元 ?10万元以上 13. 如果实在无法自然受孕，您能否介绍试管婴儿？ ?能接受自己和爱人提供精子卵子的试管婴儿 ?能接受他人提供精子或卵子的试管婴儿 ?都不能接受 14. 您对代孕的看法是？ ?能接受，如果自己实在不适合怀孕，会找代孕 ?能接受，为了保持身材，能怀孕也会找代孕 ?自己不会，能接受别人找代孕，毕竟可以解决女性生育难题，也可以保持身材 ?不能接受，有悖伦理，还有法律与道德风险