放射诊疗许可申请表模板.pdf

. . . . 附件 2 放射诊疗许可申请表 申请单位 （公章 ） 填写单位名称 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 . word 资料可编辑 . . . . . 安 溪 县 卫 生 和 计 划 生 育 局 制 填 写 说 明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章 。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写 。 三 、 表中 负责人“ ”，法人单位是指法定代表人姓名 ；非法人的单位 ，则填写 主要负责人姓名 。 四、 凡文字后有 □ 者 ，应当选择与申请内容相符的方框中打 √ 。 五、 射线装置的 主要参数“ ”是指 X 射线机的电流 （mA ）和电压 （kV ）、加 速器线束能量等主要性能参数 。 六 、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 ，工作场所级别 后括号内填写该级别工作场所个数 。 七 、 “最大等效年操作量 ”、“最大等效日操作量 ”应当按照有关标准计算得 出 。 . word 资料可编辑 . . . . . . word 资料可编辑 . . . . . 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 填写医疗机构名称 负责人 XXX 地 址 具体到门牌号 邮 编 XXXXXX 联 系 人 XXX 电 话 XXXXXX 传 真 XXXXXX 机构总人数 XX 人 放射工作人员数 XX 人 . word 资料可编辑 . . . . . 申请 放射治疗 □ 许可项目 立体