恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病 PPT.pptxVIP

恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病流行病学现状恶性肿瘤深静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的发生率约为10％~30％新发VTE中,肿瘤所占比例可达15％~20％活动性恶性肿瘤发生VTE的危险将提高4~6倍肿瘤患者在腋下与锁骨下静脉留置静脉导管则血栓形成的危险性增加肿瘤患者术后VTE形成几率比同样手术的非肿瘤患者约高2倍——2006年首版NCCN指南、2007年ASCO与题讨论、2009年JCO与辑内容流行病学现状血栓形成机制肺栓塞(PE)发病机制发病机制发病机制肺栓塞的来源DVT 临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征 远端 近端DVT远端DVT-腓静脉型多无临床症状,有症状者40%-50%发生近端延展近端DVT(腘静脉或以上)可有患肢疼痛、肿胀等症状,其中40%~50%发生PE内容流行病学现状血栓形成机制肺栓塞(PE)肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天;10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压;50％患者没有休克然而伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据;90％死亡病例是未治疗过的,只有10％死亡病例是被治疗的0、5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发肺栓塞病理生理－呼吸生理通气/血流比值失调生理死腔增大通气受限严重低氧血症表面活性物质减少肺栓塞病理生理－血流动力学血管阻力增加肺动脉高压肺血管床减少急性右心衰心率加快血压下降心输出量下降?2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标?临床特征 休克? 低血压a右心室功能不全? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大? BNP或NT-proBNP升高? 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物? 心脏肌钙蛋白T或I阳性?a:低血压定义:收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上,除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 (休克或低血压) 高危 + a a溶栓或栓子切除术(15%) 中危 －+ + (3％-15％) －+－ 住院治疗 － －+ 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗?a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能与心肌损伤情况。肺栓塞的临床表现 体征 确诊呼吸加快70％ 心动过速26％DVT体征26％发热7％面色苍白11％ 症状 确诊呼吸困难80％胸痛52％胸骨下疼痛12%咳嗽20％咯血11％晕厥19％任何相关的临床症状、体征与常规的实验室检查都不能排除与诊断PE,但应高度怀疑急性肺栓塞关于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要依照其病史、症状与体征,进行临床估计性评分,以利于进一步的检查。肺栓塞临床估计性评分系统 (Wells评分)变量 分值易发因素既往有DVT或PE 1、5近期有手术或制动1、5肿瘤1症状咯血1体征HR100bpm 1、5DVT临床症状3诊断其他疾病的估计性小于PE 3临床估计性:低度2、0; 中度 2、0-6、0; 高度6、0肺栓塞诊断方法D-D二聚体静脉加压超声 (CUS)心脏超声肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)CT扫描: SDCT 与MDCT肺动脉造影(PAA)CT肺动脉造影(CTPA) (一)D－二聚体 敏感性95％,特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死与主动脉夹层均可引起D-二聚体升高,因此阳性预测值不高关于临床低中估计性的PE患者,D－二聚体500ug/L可排除诊断,不需进一步影像学检查关于临床高估计性的PE患者, D－二聚体正常也不能排除诊断(2)静脉加压超声(CUS)检查 对诊断DVT的敏感性达90％,特异性达95%直截了当征象:静脉不能被压陷或静脉内无血流信号 间接征象:下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者,建议行下肢CUS,进一步排除诊断(3)超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大,敏感性只有60~70%,而且阴性结果也不能排除PE;但能检测有无右室功能障碍,利于危险分层,也可排除部分心血管疾病关于高危PE伴有休克或低血压的患者,超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象