抗菌药物联合使用的基本原则.pptVIP

* 临床实践管理指南：关于隐球菌病：美国传染病学会2010年最新情况 * 1.美国IDSA治疗方案（2000年）：两性霉素B0.7-1.0mg/kg联合氟胞嘧啶100mg/kg.d，2周，再需用氟康唑400mg/d，至少10周。 2.美国IDSA治疗方案（2010年）：两性霉素B0.7-1.0mg/kg联合氟胞嘧啶100mg/kg.d，至少4周，再需用氟康唑200mg/d，6~12个月。 * * * * MSSA甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 * * * * 抗菌药物联合应用结果 体外或动物实验 无关 01 累加 02 协同 03 拮抗 04 抗菌药物分类 青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 多粘菌素类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类 磺胺药 环丝氨酸等 1 结果 2 机制 3 临床应用 4 存在问题 抗菌药物联合 协同作用 磺胺药与甲氧苄啶的联合 机制不同作用于不同环节 第一类联合第二类、两性霉素联合氟胞嘧啶 作用机制不同，联合后发生协同作用 哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等 内酰胺酶抑制剂复方 抑制不同的耐药菌群 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗 1 结果 2 机制 3 临床应用 4 存在问题 抗菌药物联合 联合疗法的适应证 病因未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 较长期用药使细菌有可能产生耐药性 联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少 实用抗感染治疗学（第2版） 联合使用抗菌药物1 不同人群 常见病原体 初始经验治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 第二代头孢菌素±大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦±大环内酯类；呼吸喹诺酮类 需入院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 第二代头孢菌素±四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦±四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松±四环素类、大环内酯类静脉给药 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类或呼吸喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦±大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南+大环内酯类静脉给药 B组：有铜绿假单胞菌感染危险抑素 A组常见病原体+铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物+大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类 社区获得性肺炎CAP 联合使用抗菌药物2 单药治疗 联合治疗 鲍曼不动杆菌 非多重耐药 多重耐药、广泛耐药、全耐药患者 铜绿假单胞菌 非多重耐药或病情较轻 多重耐药、重症患者、广泛耐药、全耐药患者 嗜麦芽假单胞菌 耐受SMZ-TMP非多重耐药 严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染或无法应用或不耐受SMZ-TMP、广泛耐药、全耐药 产ESBLs肠杆菌科细菌 严重感染合并非发酵菌感染危险因素时 中华内科学杂志，2014,53（12） 鲍曼不动杆菌 对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西 林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌 药物。 对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。 两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、 以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互 相组合或分别选择药敏结果证实MIC值较低的其他药物进行联合。 全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药 敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β- 内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或 抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。 而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国 外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。 嗜麦芽假单胞菌 常用治疗选用药物有SMZ-TMP、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替