内科学课件：6-2肺炎.ppt

* 肺炎各论—肺炎球菌肺炎（6） 抗菌药物治疗 首选青霉素G； 其次，可选用红霉素、林可霉素、一代（先锋Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ号）或二代头孢菌素（头孢呋辛/丙烯/曲松/噻肟），氟喹喏酮类（左旋氧氟沙星/莫西沙星）抗生素； 近年来出现了耐青霉素的肺炎球菌，在治疗上应该加大青霉素的用量或者选用头孢菌素；高耐者可选择万古霉素； 抗菌药物的疗程一般为5~7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。 * 肺炎各论—肺炎球菌肺炎（7） 支持治疗 卧床休息，营养支持，生命体征的监护，对症处理，如退热、补液、吸氧等等。 并发症的处理 若治疗的效果不理想，应该考虑到并发症的可能存在，如胸腔积液、脓胸等，并加以处理。 * 肺炎各论—肺炎球菌肺炎（8） 感染性休克的治疗 （1）调整输液量，补充血容量； （2）应用血管活性药物，恢复血压，保证重要脏器的供 血，改善微循环； （3）控制感染，必要是可给予抗菌药物的“猛击”疗法； （4）应用糖皮质激素，尤适用于病情危重、全身毒血症 严重的患者； （5）注意水、电解质、酸碱平衡，及时发现紊乱并加以 纠正； （6）出现心功能不全表现的患者可加用强心药物治疗。 * HAP(医院获得性肺炎) 指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而是入院≥48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见，指接受机械通气患者48小时后发生的肺炎。 误吸（口咽分泌物、胃内容物等）、气溶胶吸入（雾化器、湿化瓶、泠凝水等）以及交叉感染是HAP重要的感染来源和途径。 诊断标准：X线检查新近出现或进展的肺部浸润影加上以下2项以上： ①发热超过38℃； ②血白细胞增多或减少； ③脓性气道分泌物； * HAP(医院获得性肺炎) 细菌是HAP/VAP最常见的病原体（90%），混合感染常见。根据入院时间的长短可分为早发性（5天）和晚发性（≥5天），其病原谱、严重程度和预后都有明显不同。 早发性HAP，其病原谱与CAP类似，以肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和抗生素敏感的革兰氏阴性杆菌为主； 晚发性HAP则以多耐药甚至泛耐药的革兰氏阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科）、MRSA最多见。不典型病原体中军团菌比例增高，另外，条件致病菌（真菌等）也可发生。 * HAP/VAP诊断标准 发热、白细胞增高、脓性气道分泌物（三项中二项），加上X线影像学出现肺部新的或进展性的浸润病变。——敏感性高但特异性低（低于50%）。 美国（NNIS）诊断标准： X线：2次新的或进展性病灶（渗出、实变、空洞）； 临床：（具备其一）发热38℃；WBC增高或降低；70岁以上者出现意识改 变无其他明确原因。 （具备其二）脓性痰；咳嗽加重，呼吸困难；啰音；氧合状态恶化。微生物学：（一种阳性）血液、胸水、BALF或PSB定量培养等 * 肺炎各论—常见G -杆菌肺炎(1/4） G-杆菌肺炎是HAP/VAP（晚发）的主要类型； 老年、ICU、机械通气者发病率高（5/13/43倍）； 病死率为20%~50%；（CAP5%~6%） 常见的致病的G-杆菌有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢杆菌、不动杆菌、大肠杆菌等； G-杆菌本身就是机体正常菌群的一部分。在机体免疫力正常的情况下并不起病，而当机体免疫力低下的时候易于发病。即所谓的“条件致病菌”； * 肺炎各论—常见G -杆菌肺炎(2/4） G-杆菌肺炎的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累；也可播及胸膜，引起胸膜炎。 G-杆菌肺炎的临床症状基本同前所述的肺炎，确诊有赖于细菌学的检查。 * 肺炎各论—常见G -杆菌肺炎(3/4） 在治疗上，抗菌药物的选择在经验上要考虑到常见的G-杆菌，也要参考细菌药敏检查的结果，兼顾流行病学的调查结果； 绿脓杆菌可选用β-内酰胺类、酶复合制剂、氨基糖苷类、氟喹喏酮类、碳氢酶烯类； 流感嗜血杆菌可选用β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类等； * 肺炎各论—常见G -杆菌肺炎(4/4） 肺克和大肠杆菌选用二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，也可选用