第二站 临床思维-考官版-产科.docVIP

山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （产科 考官版） 考生编码（必填）： 第二站得分： 第二站：临床思维（ 时间30分钟 分值100分） 患者，女,29岁，G1P0。 主诉：停经39周，血压高10天，下腹痛4小时。 现病史：平素月经规律，14岁初潮，7/30天，LMP：2018-5-23，量中，痛经（-），EDC:2019-03-02。 10天前出现头晕，伴双下肢水肿 ， 遂就诊于**医院产检，测血压 158/106mmHg，建议住院治疗，患者未遵医嘱，未用药 。4小时前无诱因出现下腹阵痛，遂急诊就诊于我院 ，测血压 189/133mmHg，伴头晕、视物模糊 。患者自停经以来，精神食欲睡眠可，大小便正常 。 请根据此资料： 1.询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果 2.汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步治疗依据 1.你需要补充什么病史？对患者进行哪些检查？（考生问，考 官答） 主诉：停经39周，发现血压高10天，下腹阵痛4小时 。 现病史：平素月经规律，14岁初潮，7/30天，LMP：2018-5-23，量中，痛经（-），EDC:2019-03-02。 。停经30+天，自测尿妊免（+），孕早期无恶心、呕吐等早孕反应。孕早期无感冒、发热、毒物、放射线接触史。孕4+月始感胎动，持续至今。孕期不规律产检，NT正常，未行唐筛、四维彩超及OGTT检查 。10天前出现头晕，伴双下肢水肿 ，无上腹不适、视物模糊、阴道出血等症状 ，遂就诊于**医院产检，测血压 158/106mmHg，建议住院治疗，患者未遵医嘱，未用药 。4小时前无诱因出现下腹阵痛，遂急诊就诊于我院 ，测血压 189/133mmHg，伴头晕、视物模糊 ，建议住院治疗，遂入院。患者自停经以来，精神食欲睡眠可，大小便正常 。 既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾 病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于山西；无特殊嗜好。 月经史：既往月经规律，12岁6/28天，量中，痛经（-）。 婚育史：25岁结婚，配偶体健。G1P0。 家族史：无高血压家族史 体格检查：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP 189/133mmHg。意识清楚，表情痛苦，心肺无异常。肝、脾肋下未触及，浮肿++。 专科检查：腹妊娠膨隆，宫高：31cm；腹围：107cm；胎心140次/分，宫缩不规律。内诊：耻骨弓不低，双侧骨盆侧壁不内聚，骶骨弧度正常，软产道未见异常。宫颈质中，颈管未消，宫口开1cm，先露头，棘上3cm，胎膜未破。 2.需要做哪些辅助检查？ （1）彩超（2019-02-23 **医院）：宫内可见一胎儿，胎头居下。双顶径9.1cm，头围32.9cm，腹围33.3cm，胎心率147次/分，律齐。胎盘位于子宫后壁，成熟度II度。羊水指数13.1cm。 （2）尿常规：白细胞-，蛋白3+。 （3）血常规：WBC：8.0*109/L，HGB:98g/L，RBC4.6*1012/L，PLT：202*109/L，HGB:98g/L。 （4）肝功：ALT：20.2U/L，AST：28.3U/L。 (5)心电图：ST段改变；心脏彩超：LVEF 0.55，左房26mm， 左室34mm，右房35mm×37mm，右室19mm，房室间隔连续完 整，各瓣膜结构未见异常； (6)肝胆胰脾肾彩超：未见明显异常； (7)胎心监护：胎心基线于130次/分，变异好； 宫缩不规律 ， 压 力 30- 40mmHg。 3.报告病例特点： (1)育龄期女性，既往无高血压病史，现停经39周。 (2)发现血压升高10天，血压最高可达189/133mmHg，腹痛 4小时。既往无特殊。 (3)查体：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP 189/133mmHg双下肢水肿（II度）；专科查体：宫高：31cm；腹围：107cm；胎心140次/分，宫缩不规律。内诊：耻骨弓不低，双侧骨盆侧壁不内聚，骶骨弧度正常，软产道未见异常。宫颈质中，颈管未消，宫口开1cm，先露头，棘上3cm，胎膜未破。 辅助检查： 1.彩超（2019-02-23 **医院）：宫内可见一胎儿，胎头居下。双顶径9.1cm，头围32.9cm，腹围33.3cm，胎心率147次/分，律齐。胎盘位于子宫后壁，成熟度II度。羊水指数13.1cm。 2.尿常规：白细胞-，蛋白3+。 3.血常规：WBC：8.0*109/L，HGB:98g/L，RBC4.6*1012/L，PLT：202*109/L，HGB:98g/L。 4.胎心外监护：II类图形。 4.诊断、诊断依据和鉴别诊断： 初步诊断： 重度子痫前期 轻度贫