三级综合医院评审标准416.pptxVIP

三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）解 读;目录;一、适用范围和条款设置;二、第1-6章条款分布;三、评审表述方式;C--合格;（二）标准条款的性质结果 评分遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如下： ;（三）条款评分方法 每项条款； 分档打分—体现内涵 阶梯打分---体现基础 追溯打分---体现管理 成效打分---体现改进 差异打分---体现没有最好，只有更好 ;四、评审结果;汇报材料评价---现场实地查看 个别人员访谈---大范围人员询问 条线分离评价---跨部门追踪评价 提出整改意见---质量追踪分析 统计材料收集---现场资料分析 各项评价达标---持续改进成效 传统管理方法---管理工具运用;六、质量安全评审重点;（二）危机值报告 覆盖多学科--检验、超声、放射、病理、心电图 各环节衔接--医技科室、护理部门、临床科室 临床处置记录--病程记录、医嘱记录、交班记录 处置措施落实--措施、方法、办法、效果 报告统计分析--预防、改进、比较;（三）冷藏冰箱管理 各部门各类冰箱—临床、医技、实验、保障部门 常温、低温、冷藏、冷冻 监测记录管理—每天1-2次，记录人员 冰箱内储存管理—分层、分区存放 应急预案—停电应对、温控故障应对;（四）危险品管理 危险品种类明确—2002年3月15日国务院令344号危险化学品安全管理条例 危险品保管条件—专用房间、铁质橱柜 危险品领用制度—专人、双人双锁、领用手续 危险品意外应急处理—固体、液体、火灾 危险品监控管理—标识、摄像、警报;（五）抢救设备管理 抢救车、除颤仪、呼吸机、氧气瓶、吸引器、洗胃机等 放置位置均应有地面、墙面标识 抢救车药品、器械同质化（种类、摆放、 标识、记录、加封） 除颤仪等设备维护（充电）记录，完好待用状态 抢救设备的紧急调用;（六）各类时钟管理 各部门、各科室（工作场所）时钟报时一致 各种仪器、设备与时钟报时一致 各种设备时间记录与计算机网络时间记录一致 计算机网络??间记录与实际工作时间一致;（七）防火安全管理 应急预案制定及定期演练 应急通道畅通 灭火设施的定期检测（有效期、出水） 灭火器材使用培训（熟知、熟练、熟悉） 各种应急设备完好（应急灯、手电等） ;（八）应急物资储备 有应急物资储备目录，应急物资与目录相符 有应急物资储备专用场所 有应急物资维护、自查记录 有应急物资管理制度和启用流程;（九）紧急抢救 心肺复苏—医务人员都必须掌握 急会诊 —到达时间 紧急抢救—流程启动 绿色通道—接车、静脉开放、吸氧、监护、检查等时间;（十）医用废弃物处理 专用箱、专用袋 转运交接记录 转运车辆管理 废弃物处置记录 ;（十一）大型设备使用管理 大型设备使用许可证 大型设备操作人员上岗证 大型设备维护保养记录（合同） 设备使用医患双方防护;（十二）各临床、医技科室医疗质量管理 成立科室质量安全管理小组 定期分析科室质量安全状况 提出整改措施、意见 进行追溯管理;科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长组成，职责为： 在医疗质量管理委员会指导下，在科主任的领导下，对本科室医疗质量实施管理。 检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 每季度至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 ;（十三）监控室管理 监控室进出制度 监控资料调阅审批制度 监控资料保管保存制度 监控人员安全保密制度;（十四）建立六个单病种急诊服务流程与规范 急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼衰 流程职责明确 记录、追溯、总结、分析、 改进措施;（十五）手卫生管理 有必要的洗手设备 有洗手宣教、图示 手术台、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率100% 有职能部门对洗手设备、手卫生督导、检查、反馈、记录;（十六）会诊管理 院内外会诊 会诊人员资质 会诊记录完善（目的、要求、意见、处理、记录、时间） 会诊统计分析;（十七）病情风险评估 手术病人（择期手术）、麻醉病人、重症医学科病人、肿瘤病人、输血病人、营养病人、特殊治疗（血透、放疗、化疗、核素治疗） 评估医务人员具备法定资质 各病种统一表单、内容、标准 评估时限规定 ;（十八）特殊药物管理 麻醉、精神、放射、医用毒性