城乡居民医疗保险制度整合研究.docVIP

城乡居民医疗保险制度整合研究 一、整合总体情况 （一）制度整合情况。我国于2003年建立新型农村合作医疗制度（即新农合），2007年建立城镇居民基本医疗保险制度（即城居保），2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城乡居民医保制度政策提出了“六统一”的明确要求。同年5月，河北省政府出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，要求整合全省城乡居民基本医疗保险制度和管理体制。各县（市、区）按照省政府确定的整合目标，同步开展工作，全面落实整合工作“六统一”要求，在规定时限内完成了城乡居民医疗保险机构管理体制整合工作，为制度政策的整合提供了坚强的组织保障。一是统一覆盖范围。整合后，医保覆盖范围包括了现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二是统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合，2017年执行个人（含学生）缴费标准为每人每年160元，政府补贴460元。参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，对于城乡居民中特困供养人员、最低生活保障的家庭成员，由同级财政予以全额资助；重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，因病致贫家庭重症患者，由同级财政按60%予以资助；从2017年起，对农村建档立卡贫困人口给予财政全额资助。三是统一保障待遇。政策范围内统筹基金支付最高限额要达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上，住院医疗费用支付比例保持在75%左右，适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距。四是统一医保目录。合并后执行全省统一的河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。新农合用药目录原有1000种，城镇居民基本医保用药目录原有2400种，整合后的城乡居民基本医保用药目录约2900种。五是统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，统一定点医疗机构的监督管理和考核办法以及准入和退出标准，原有定点医疗机构（含村卫生室）整体纳入城乡居民医保定点范围。城乡居民医保经办机构与定点医疗机构之间按照属地管理原则实行协议管理。六是统一基金管理。城乡居民医保基金实行市级统筹，分级管理，实行收支两条线，专款专用，建立市级统筹风险调剂金制度。各级经办机构严格执行城乡居民医保基金收支预算管理制度和财务会计制度，编报城乡居民医保基金预决算、会计、统计报表和基金运行分析报告。（二）整合后运转情况。一是实现了城乡居民基本医疗保险制度整合工作平稳过渡。第一，参保人数、参保率双增长，2017年参保人数、参保率均高于上年水平。第二，及时启动医保结算工作。2017年3月医保结算系统投入正式运行。第三，医保结算系统的结算功能更全。升级改造完成的城乡居民医保新系统覆盖了门诊统筹、门诊特殊病、门诊大病、住院、重大疾病救治、生育、基本医保+大病保险+医疗救助“三重保障线”一站式报销等各种就医结算功能。第四，结算效率更高。保定市25个县（市、区）的743家乡级以上定点医疗机构全部具备联网结算功能，5650家村卫生室实现了联网。二是全面落实建档立卡贫困人口医疗保障工作。2016年启动贫困人口医疗保障救助建档立卡工作。2017年，实现了建档立卡贫困人口全部参保，个人缴费部分由同级财政补助，基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障线”的“一站式”报销得以实现。三是积极推进城市公立医院医保改革及省内和跨省异地就医结算工作。8月份实现了城市公立医院价格改革医保系统成功切换并顺利运行，省内和跨省异地就医结算工作成功对接。 二、存在的主要问题 （一）基金支出压力加大。一是医疗保险基金支出增长一直大于收入。城乡居民基本医疗保险制度整合“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”，提高建档立卡贫困人口医疗保障水平，公立医院医保改革、家庭签约医生、医疗联合体建设等新政策的相继出台，使基金支出压力加大，甚至威胁整个医疗保险的可持续发展。二是筹资机制与医保待遇之间有扭曲。从居民医保来看，目前筹资比例不合理，财政补助占筹资总额的3/4左右，主要靠政府财政补助来支撑居民医保基金。大多数地区居民医保的报销比例可以达到70%甚至超过70%，与职工的报销比例仅差10个百分点，而职工医保与居民医保在筹资方面相差几倍，这就导致筹资机制与医保待遇之间出现了扭曲现象。三是定点医疗机构医药总费用呈逐年惯性增长趋势，而基金收入增幅逐渐收窄，基金收支矛盾更加突出。2016年保定市城乡居民基本医疗保险资金收支整体结余，但25个县市区中有11个当年收不抵支，不同程度出现支出缺口。四是上级补助资金到位不及时，医保基金垫付压力大。按照一站式医药费用报销机制的要求，医疗保障救助费用由医保基金垫付，而民政部门医疗救助资金归还、划拨不够及时，从而增加了医保基金的垫付压