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学生件1、2——新乡市教育系统健康登记卡 学生件1、2——新乡市教育系统健康登记卡 PAGE / NUMPAGES 学生件1、2——新乡市教育系统健康登记卡 表一： 新乡市教育系统学生健康登记卡 县（市）区教育局 姓名 性别 班级 学校名称 家庭详尽地址 1. 能否到现在还滞留在湖北或信阳、 是□ 估计返新时间 南阳地域 否 ? 2. 能否到过湖北（包含在车站、服 是□ 返新后能否隔绝 是□ 当前隔绝天 务区停靠过）和信阳、南阳地域 否 ? 否□ 数 3. 能否与湖北和信阳、 南阳地域人 是□ 能否实行隔绝 是□ 当前隔绝天 员亲密接触 否 ? 否□ 数 4. 能否在新乡亲密接触确诊（疑 是□ 能否实行隔绝 是□ 当前隔绝天 似）病例 否 ? 否□ 数 5. 能否从省内其余地域回新 是□ 能否实行隔绝 是□ 当前隔绝天 否 ? 否□ 数 6. 能否确诊（疑似）病例 是□ 如是，能否治愈 是□否 当前隔绝天 否 ? 出院 □ 数 开学前 14 天学生健康情况 日期 填写体温及有无咳嗽、胸闷等 日期 填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适情况 不适情况 3月30 日 4 月 6 日 3月31 日 4 月 7 日 4 月 1 日 4月8日 4 月 2 日 4 月 9 日 4 月 3 日 4月 10 日 4月4日 4月11 日 4月5日 4 月12 日 当前身体情况 可否准时入校学习 家长署名： 学生署名 日期 注： 1. 所填信息内容一定真切有效 不提交或不署名确认的，依据上司文件要求不得入校上课。