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设置医疗机构可行性分析报告 设置医疗机构可行性分析报告 申办单位 （章） 申办人(负责人) （章） 居住地址 电 话 邮 编 申报日期 年 月 日 第 1 页第 1 页 设置医疗机构可行性分析报告 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 第 2 页第 2 页 设置医疗机构可行性分析报告 二、医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 第 3 页第 3 页 设置医疗机构可行性分析报告 三、拟设医疗机构简况 名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ）主管单位名称或申请人姓名：服务对象： 服务方