XX区医保局开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案.docVIP

PAGE PAGE 1 PAGE PAGE 1 XX区医保局开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案 XX区医保局开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案 依据《XX市医疗保障局关于开展定点医疗机构违规问题专项排查的通知》（X医保秘〔2021〕X号）要求，打算从12月18日开头，在全区范围内开展为期一个月的专项排查，特制定本方案。 一、成立专项排查工作领导小组 为确保专项排查工作按时完成，成立专项治理工作领导小组。领导小组名单如下： 组长：XX 副组长：XX 成员：XX 领导小组办公室设在基金监管科，主任由XX同志兼任，负责协调、落实专项排查工作。专项排查工作领导小组下设3个排查组，排查组成员在区医保局、区医保中心、区新农合中心抽调专业人员组成，负责具体排查工作。 二、排查内容 重点排查2021年1月1日以来区内定点医疗机构通过以下方式违规骗取医保基金的行为： （一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推举”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院，从而骗取医保基金的。 （二）虚假住院。实行挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的。 （三）小病大治。对如腔隙性脑梗死、颈（腰）椎间盘突出等住院患者，医院不按实际诊断和疾病转归，违反诊疗规范实施过度检查、过度用药、过度诊疗、违规收费等手段骗取医保基金的。 三、排查对象 区内全部定点公立医院（含镇街卫生院）、民营医院以及部分村级卫生室。重点排查平常举报线索集中的、专项治理行动中发觉违规问题较多的定点医疗机构。 四、排查方法 （一）通过医保结算系统。一是筛查出2021年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据； 二是重点筛查建档立卡贫困户、集中供给五保户、老年病轻症患者住院结算数据。 （二）实行现场核查、病历审查、电话（或走访）调查等方式对疑似数据进行逐一排查。 （三）各医疗机构结合2021年医保基金专项治理工作，依据本次重点排查内容先行自查，区医保局从12月21日开头组织人员开展专项督查。 五、工作要求 （一）各医疗机构要高度重视此次专项排查工作，成立排查专班，快速开展自查自纠，严格规范住院收治管理、严格规范诊疗行为、严格落实价格政策和管理制度，发觉问题准时上报区医保局，确保专项排查工作取得实效。 （二）在开展专项排查工作中，排查人员要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。 （三）区医保局对查证属实的违规行为，坚决依法依规从严从重处理，绝不姑息； 对相关责任人，依职权分别送移送纪检监察、公安、市场监管等部门处理； 涉嫌犯罪的，移送司法机关处理； 典型案件准时上报上级主管部门通报曝光。