山东省残疾儿童康复救助申请审核表.docVIP

山东省残疾儿童康复救助申请审核表 （ 年度） 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 残疾人证号 （持证必填） 残疾类别 视力□听力□肢体□智力□精神口（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□二级□三级□四级□未定级口 家庭住址 齡人 联系电话 享受医疗保险 情况 □享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险 □享受其他保险□无医疗保险 监护人提出的 康复需求 监护人申请的 康复项目 申请人： （按本地精准康复服务基本目录填写） 年 月 日 康复需求情况 初筛结果 服务走 向转介 监护人对初筛 结果确认签字 年 月曰 社区精准康复服务小 组或社区康复协调员 初筛签字 签字： 年 月 日 康复需求评估 情况 康复评估机构公章 年 月 日 （亦可附评估机构出具的“康复需求评估意见”） 县（市、区） 残联审核 确认意见 审核人： 公章 年 月 日