慢性阻塞性肺疾病病历分析.docVIP

慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 病 历 分 析 病史纲要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘气 30余年，活动后气促 10余年，下肢水肿 l 周,30 年来每年冬天咳嗽、咳痰、喘气，连续 3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状 有所缓解。近 10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。 1周前感冒症 状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗成效不好。发病以来食欲差， 有时夜间发生呼吸困难，坐起后可有所减少，体重无显然变化。否定 高血压病、心脏病、结核病、 糖尿病、肝病等病史，抽烟 40年，每天 20支。 查体： T ℃， P 110 次／分， R26次／分， BP 135／70 mmHg，神志清，浅表 淋奉承不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双 肺叩诊过 清音，双肺呼吸音弱，呼气延伸，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少量湿性 啰音，心界减小，剑突下可见心尖搏动。医学 全在 . 线供给 . 肝肋下 2 cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，挪动性浊音可疑阳性。双下 肢水肿 (++) 。协助检查： WBC 5×109／ L，N 92％。 要求：依据以上病史纲要，请将诊疗及诊疗依照、鉴识诊疗、进一步检查与 治疗原则写在答题纸上。 一、诊疗及诊疗依照 ( 一) 诊疗 1、慢性喘气性支 气管炎急性发生 2 、堵塞 性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病 4 、心功能失代偿期 ( 二) 诊疗依照 1、慢性喘气性支气 管炎急性发生 ①慢性咳、 痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热； ②长久大批抽烟史； ③双肺干湿性啰音；④中性粒细胞比率高升； 2、堵塞性肺气肿 ①活动后气 促10年 ②体检肺气肿体征 3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 ①右心扩大概征 ②右心功能衰竭的临床表现 ( 颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿 ) 二、鉴识诊疗 1、支气管哮喘 2 、冠芥蒂 3 、心 肌病 4 、心包积液 三、进一步检查 1、血气剖析 2 、胸片 3 、电解质、肝肾功能 4 、痰培 养+药敏 5、超声心动图 6 、心电图 四、治疗原则 1、连续低流量吸 氧、歇息 2 、抗感染治疗 ( 结合使用抗生素， 或广谱抗生素 ) 3、化痰、平喘 ( 支气管舒张剂 ) 4 、控制右心衰竭 ( 中断利尿 ) 5 、 痊愈治疗