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慢病随访管理服务规范 高血压： 一． 服务对象 ：辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。 二． 服务内容 ： （一）筛查 对第一次发现缩短压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg的居民在去除可能惹起血压高升的要素后预定其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。若有必需，建议转诊到上司医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，实时转诊。 建议高危人群（ 120～ 139mmHg/80～89mmHg）每半年起码丈量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年起码要供给起码 4 次当面的随访。 丈量血压并评估能否存在紧急状况， 如出现缩短压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥ 110mmHg；意识改变、强烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不可以平卧 及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等紧急状况之一，或存在不可以办理的其余疾病时，须在办理后紧迫转诊。关于紧迫转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊状况。 若不需紧迫转诊， 咨询上一次到此次随访时期症状； 丈量身高，体重、心率 , 计算体质指数。 咨询患者疾病状况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、抽烟、喝酒、饮食、运动、摄盐状况等；认识患者服药状况； 详尽完好填写随访记录 ；分类干涉 对血压控制满意（缩短压 140 且舒张压 90mmHg）、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每 3 个月起码随访一次。 对第一次出现血压控制不满意，即缩短压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg,或出现药物不良反响的药物，联合其服药允从性，必需时增添现用药物剂量、改换或增添不一样类 的降压药物， 2 周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上司医院 ，2 周内主动随访转诊状况。 对全部的患者进行有针对性的健康教育，与患者一同拟订生活方式改良目标并在下一次随访时评估进展。 型糖尿病： 一． 服务对象 ：辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 二． 服务内容 （一）筛查空肚血糖 对第一次发现空肚血糖≥ L 或餐后 2 小时血糖≥ L 并伴有糖尿病症状或非同日两次空肚或餐后 2 小时血糖高于正常的居民可初步诊疗为 2 型糖尿病。若有必需，建议转诊到上司医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的 2 型糖尿病患者纳入 2 型糖尿病患者健康管理。 建议高危人群（～ L 或餐后 2 小时血糖～ L）每半年起码丈量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年供给 4 次免费空肚血糖检测，起码进行 4 次当面随访。 1. 丈量空肚血糖和血压，并评估能否存在紧急状况，如出现血糖≥ L 或血糖≤ L；缩短压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥ 110mmHg；存心识或行为改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大喊吸、皮肤潮红；连续性心动过 速（心率超出 100 次/ 分钟）；体温超出 39 摄氏度或有其余突发异样状况， 如视力忽然骤降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险要素之一， 或存在不可以办理的其余疾病时， 须在办理后 紧迫转诊。关于紧迫转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内 主动随访转诊状况。 若不需紧迫转诊，咨询上一次随访到此次随访时期的症状；丈量身高，体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动；认识患者服药状况， 详尽完好填写随访记录 。 咨询患者疾病状况和生活方式，包含心脑血管疾病、抽烟、喝酒、运动、主食摄取状况等。（三）分类干涉 对血糖控制满意（空肚血糖～ L）、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，起码 3 个月随访一次。 对第一次出现血糖控制不满意，即空肚血糖值≥ L 或出现药物不良反响的药物，联合其服药 允从性，必需时增添现用药物剂量、改换或增添不一样类的降糖药物， 2 周内随访。 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上司医院 ，2 周内主动随访转诊状况。 对全部的患者进行有针对性的健康教育， 与患者一同拟订生活方式改良目标并在下一次随访时评估进展。 2012 健康档案管理工作指标 项目 工作指标 居民健康档案 电子建档率≥ 70%，合格率≥ 80%，健康档案使用率≥ 50% 老年人健康管理（65 岁以上） 老年人健康体检率≥ 70%，健康体检表完好率≥ 80% 高血压患者健康管理 健康管理率，规