大病历范文分析和总结.pdfVIP

大病历范文 1）一般项目： 籍贯（须写明省、市或县别）、 入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日 病情陈述者：填 “患者 ”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2 ）主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如 现病史“ ”等与正文之间 的距离要求相同。 ●患者入院的主要病状、 部位及其持续时间 （时间短者如急腹症应注明小时数） 如 持续发热“ 6 天，全身红色斑丘疹 3 天 ”。 ●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如 “间歇空腹痛 1 年，柏油样黑便 1 天 ”； 尿频、尿急“ 3 小时 ”。 3 ）现病史 ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、 发病缓急、 发病诱因、 每一重要症状发生的时日， 及其发展变化的过程。 与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载 （以能体现本病的症状学与鉴别 诊断为主要内容）。 ●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度