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卫生院病历评论制度 卫生院病历评论制度 卫生院病历评论制度 卫生院病历评论制度 [ 标签 : 标题 ]2016 卫生院病历评论制度 卫生院病历评论制度一、一般项目 (10 分) 要求 : 病历封面一定有患者姓名、性别、出生年代日、药物过敏史。每次就诊 一定有就诊医院及日期、科别。 缺点内容及扣分标准 : 1、缺患者姓名、性别、出生年代日扣 1 分 , 项 ; 2、缺药物过敏史扣 4 分; 3、缺就诊医院、日期、科别扣 1 分 , 项 二、主诉 (10 分) 要求 : 病人就诊的主要症状、体征及连续时间，要求要点突出、简洁简要、能 导出第一诊断，原则上不用诊断名词。 缺点内容及扣分标准 : 1、缺主诉扣 10 分; 2、主诉描绘欠正确扣 2 分; 3、不可以导出第一诊断扣 2 分 ; 4、用诊断取代主诉扣 2 分 三、现病史 (10 分) (一)初诊 要求 : 须与主诉有关、符合 ; 能反应本次疾病开端、演变、诊断过程 ( 包含他院 诊治状况及疗效 ); 要求重 1 / 6 ---------------------------------------------  感谢观看本文  ----- -- 感谢 ----------------------------------------------------------- [ 标签 : 标题 ]2016 点突点、有条有理、观点明确、运用术语正确。有所需的鉴识诊断内容。 缺点内容及扣分标准  : 1、无现病史扣  10 分; 2、与主诉不有关、不符合扣  2 分; 3、未能反应本次疾病开端、演变、诊断过程扣  2 分; 4、要点不突出、层次不分明、观点不明确、运用术语不正确扣  2 分; 5、无所需的鉴识诊断内容扣  2 分。 (二)复诊 要求 : 须描绘治疗后自觉症状变化、治疗成效，重要检查结果，不可以明确诊断 的需有鉴识诊断内容。 J 缺点内容及扣分标准 : 1、无现病史扣 10 分; 2、未描绘治疗后自觉症状、治疗成效扣 2 分; 3、未描绘重要检查结果扣 2 分; 4、不可以明确诊断的无鉴识诊断内容扣 2 分。 四、既往史  (5  分) 要求 : 记录重要或与本次诊断有关的既往史  ; 及与疾病有关的个人史、婚育史、 家族史。  ( 复诊无需既往史  ) 缺点内容及扣分标准  : 2 / 6 ---------------------------------------------  感谢观看本文  ----- -- 感谢 ----------------------------------------------------------- [ 标签 : 标题 ]2016 1、缺与本次疾病有关的既往史扣 5 分; 2、缺重要药物过敏史扣 3 分 ; 3、缺与疾病有关的个人史、婚育史、家族史扣 1 分 五、查体 (10 分) (一)初诊 要求 : 须记录阳性体征和必需的阴性体征。 缺点内容及扣分标准 : 缺阳性体征和必需的阴性体征扣 10 分。 (二)复诊 要求 : 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。 缺点内容及扣分标准 : 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征 六、协助检查 (5 分) 要求 : 须记录与本次疾病有关的协助检查。 ? 缺点内容及扣分标准 : 未记录与本次疾病有关的协助检查 七、办理 (20 分) 要求 : 办理与诊断有关 ; 记录所开各样协助检查项目 ; 药品应记药名、剂量、总量、用法 ; 建议歇息的时间及复诊时间 ; 病假应记录在病历上 ; 记录向病人交代的重要注意事项 ; 患者拒绝诊断举措，应写明，并请患者署名为证，如患者拒绝署名， 应该注明。抢 3 / 6 ---------------------------------------------  感谢观看本文  ----- -- 感谢 ----------------------------------------------------------- [ 标签 : 标题 ]2016 救记录书写内容及要求依据住院病历急救记录书写内容及要求履行。 缺点内容及扣分标准 : 1、办理与诊断不有关扣 5 分 ; 2、未记求所开各样协助检查项目扣 3 分; 3、药品未记录药名、剂量、总量、用法扣 5 分; 4、未记录向病入交代的重要注意事项扣 5 分; 5、未按规定书写急救记录扣 5 分。 八、诊断 (15 分) 要求 : 诊断用语规范 ; 对待查病历应列出可能性较大的诊断。 缺点内容及扣分标准 : 1、缺诊断扣 15 分; 2、诊断不规范或不全扣 8 分。 九、医师署名 (10 分 ) 要求 : 医生须签全名并盖印。 缺点内容及扣分标准 :