导尿知情同意书.pdfVIP

实施导尿术 / 留置导尿术知情同意书 患者 性别 年龄 诊断 科室 床号 住院号 住院日期 根据您的病情需要，遵照 医师的医嘱，现需要为您实施导尿术 / 留置导尿术，其目的是为了： □ 1. 解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。 □2. 协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、 压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。 □3. 为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。 □4. 抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察 患者的病情变化。 □5. 为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。 □6. 某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切 口的张力，利于伤口的愈合。 □7. 为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。 □8. 为尿失禁患者进行膀胱功能训练。 □9. 某些手术的术前准备。 本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将 导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。所以，护士不能向您 完全保证操作的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素， 置管及使用过程中可能会发生意外和并发 症，现告知如下： 1. 由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成 置管失败 ， 必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。 2. 置管过程中可能造成 尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿 。 3. 使用过程中，发生 泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症 。 4. 发生 引流不畅，尿道狭窄、血尿。 5. 由于患者及家属使用不当等原因造成 脱管。 6. 由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感 度增加，发生痉挛，导致导 尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留 。 7. 气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的 拔管困难 ，必要时需 手术拔除导尿管 8. 导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生 膀胱结石。 9. 置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致 血压 下降而虚脱。 10. 其他并发症：如 尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。 以上情况发生率均较低，请患者及家属考虑。 在留置胃管过程中，患者及家属需要配合做以下事宜： 1. 若非禁食水、绝对卧床患者，应每日摄取足够的水分和进行适当的活动， 使尿量维持在 2000ml 以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的 机会。 2. 保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、堵塞 . 3. 防止泌尿系统逆性感染，保持尿道口清洁。 4. 若需长期留置尿管，患者需要配合护士每天进行 1-2 次尿道口消毒，根据 尿管及尿袋的种类，需要配合护士每周 / 月更换一次尿管，每周 / 天更换一 个引流袋，以预防感染。 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我 决定（ ）配合护士做此项操作，并保证承担全部所需费用。 患者 / 法定监护人 / 委托代理人 / 签名： 与患者关系： （需附有效证