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门诊病历管理制度及措施 门诊病历管理制度及措施 PAGE / NUMPAGES 门诊病历管理制度及措施 优选文档 三 门诊病历管理制度与措施 加强病历管理，严格依照《医疗机构管理条例》和《医疗事故办理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完满，严禁任何人涂改、捏造、隐蔽、销毁、强抢、偷取病历。 医师依照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理。 凡门诊病人不论初诊复诊都必定建立病书写门诊病历。病历书写达成签字后交病人自行保留，再次来诊携带病历。门诊病历是门诊医疗工作的原始记录。门诊病历要求用钢笔、圆珠笔书写，力求畅达、完满、精练、正确、字迹清楚、整 洁，不得改正、剪贴、颠倒，医师要签全名; 过敏史一律用 红笔填写。 书写病历要简短简要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由分诊护士填写。主诉，现病史，既往史，各种阳性体征与必要的阴性体征，诊断或印象，办理建议等均需记录于病历上，间隔时间过久或与前一次不同样病症 的复诊患者，一般应与初诊患者同样，写上检查所见和诊断 建议，并应写明“初诊”字样。 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 4 . 优选文档 央求他科会诊时，应先将央求会诊目的及本科初步建议在 病历上填写清楚。 被邀请的会诊医师应在央求会诊的病历上填写检查所见、诊断和办理建议，并签字。 门诊患者需要住院检查和治