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门诊疾病证明书样本 门诊疾病证明书样本 PAGE / NUMPAGES 门诊疾病证明书样本 2019 年门诊疾病证明书样本 篇一： XX医院疾病诊断证明书模板 医院疾病诊断证明书存根 姓名性别年龄门诊或住院号： 地址或单位：电话：病情大纲： 诊断： 医嘱及建议： 医师签字：年月日 注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签字处及骑缝章方有效 3、涂改无效。 4、只作当时疾病证明。 5、医师签字处应有执业医师审察签字 医院疾病诊断证明书姓名性别年龄门诊或住院号： 地址或单位：电话：病情大纲： 诊断： 医嘱及建议： 医师签字：年月日 注： 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签字处及盖骑缝章方有效 3、涂改无效。 4、只作当时疾病证明。 篇二：疾病证明书模板 疾病诊断证明书 姓名 医保证号主要病史及治疗经过诊断部门建议县医保专委会意见性别年龄 人员种类单位名称医师签字：年月日医师签字：年月日（章）年月日县医保中心审批建议审察签字：年月日负责人签字：年月日注： ⒈此表由基本医疗保险特别疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。⒉“主 要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。 ⒊“诊断部门建议”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。篇二：诊断 证明书模板住院诊断证明书东营 合德医院篇三：病情证明书及存根模板病情证明书存根姓名经我