临床诊疗常规制定更新管理制度.pdfVIP

临床诊疗常规制定更新管理制度 1 目的 为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患 者提供规范的优质服务。 2 范围 适用于各临床科室诊疗行为的管理。 3 定义 临床诊疗工作规范是指知道临床医师医疗行为的指导性文 本，包括： 《临床诊疗常规》 （医院）、《临床诊疗指南》 （中 华医学会）、《临床技术操作规范》 （中华医学会）等。 4 要求 4.1 《临床诊疗常规》制定与更新应遵循以下原则：坚持 科学性、实用性、先进性、安全性原则。 4.2 各科室要根据医学的发展需要，制定《临床医疗常 规》、定期进行更新与改进，保证其实用性和有效性。禁止 使用已明显落后或不再适用的指南及规范。 4.3 医院各级医务人员在临床诊疗活动中执行《临床医 疗规范》及《临床医疗指南》 、《临床技术操作规范》 。 4.4 各临床科室编辑或修订《临床诊疗常规》应参考： 4.4.1 各级卫生行政部门最新颁发的诊疗规范或指南； 4.4.2 专业学会最新制定的《诊疗指南》与《操作规范》 ； 4.4.3 国内外医学进展与循证医学。 4.5 《临床诊疗常规》 原文引用汇编时应注明每个病种医 疗常规的出处、版本编号、使用日期。 4.6 各专业科室自行制定《临床诊疗常规》 ，应设立编辑 小组，科主任牵头，由医师组长、相关医师组成，编辑小组 履行以下职责： 4.6.1 负责本科室临床医疗常规医师分册编辑、校对、排 版工作。 4.6.2 负责本科室临床医疗常规修订工作。 4.7 《临床诊疗常规》临床应用申报管理 4.7.1 各专业凡引进本院尚未使用的新临床指南 / 规范、 制定或更新《临床诊疗常规》临床应用前应申报。 4.7.2 申报前应经科室医疗质量与安全管理小组讨论通 过，确认其安全性、有效性及实用性评定基础。 4.7.3 申报程序 4.7.3.1 填写医院“临床医疗常规临床应用审核表” ，将 制定的临床医疗常规项目上报医务部； 4.7.3.2 医务部抽调医疗质量与安全管理委员会至少 3 名 相关专家进行评估审核，并签署是否准许临床应用的意见； 4.7.3.3 相关专家评估通过后由医务部签署准许临床运行 的意见； 4.7.3.4 通过审核的更新版临床诊疗常规，科主任负责在 科室落实诊疗常规培训、运行； 4.7.3.5 临床科室应严格规范医务人员医疗行为，严格遵 守临床医疗常规。 4.8 监管管理： 4.8.1 医务部负责收集、 整理各临床科室制定的 《诊疗指 南》与《操作规范》 ，定制成册，并负责对各科室的培训及 执行情况进行监督管理。 4.8.2 临床医疗常规运行期间， 科室实行自我监控， 由医 疗质量与安全管理小组认真收集、分析存在问题，并持续改 进。 4.8.3 医务部协调为各科室制定与更新临床诊疗指南、 操 作规范提供信息支持服务。 4.8.4 运行期间， 医疗质量与安全管理委员会根据医疗安 全与风险评估情况，有权利随时终止临床医疗常规在临床运 行。 5 附件 临床诊疗常规制定、更新流程 临床诊疗常规临床应用审核表