高血压性心脏病护理病例讨论课件.pdfVIP

护理病例讨论记录 （注：宋体、小四、行间距为固定值 20 磅） 时间 地点 主持人 层级 N5 □ N4 □ N3 □ N2 □ N1 □ 记录人 学习主题 参加人员签名 : 病例介绍： 姓名 床号 住院号 性别： □男 □女 年龄 病危： □是 □否 护理级别： □特级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 诊断： 查房记录： 一、 病史回顾： 患者：性别：男性 年龄： 81 岁，因 “渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一 个月 ”急诊入科就诊。轮椅推入病房，神志清楚，精神差五年前，因登山时突感心悸、气短、胸 闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒， 无心前区痛。曾在当地诊断为 “心律不整 ” ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰， 气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压 (170/100mmHg) 未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、 咳痰史， 吸烟 40 年，不饮酒。 查体： T37.1 ℃,P72 次 / 分， R20 次/ 分， Bp160/96mmH ，g 神清合作， 半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可 闻及细湿罗音， 心界两侧扩大， 心律不整， 心率 92 次 / 分，心前区可闻 Ⅲ /6 级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下 2.5cm ，有压痛，肝颈静脉反流征 (+) ，脾未及，移动浊音 (-) ，肠鸣音减弱；双下 肢明显可凹性水肿。 化验：血常规 Hb129g/L,WBC6.7 ×109/L, 尿蛋白 ( ＋＋) ，比重 1.016 ，镜检(-) ， BUN ：7.0mmol/L,Cr ：113umol/L, 肝功能 ALT56u/L,TBIL ： 19.6umol/L 。 诊断： 1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2. 高血压病 Ⅲ期 (2 级，极高危险组 ) 3. 肺部感染 二、病例的分析与讨论： （一）、该患者诊断为高血压性性心脏病，有哪些诊断依据？ （二）、该患者诊断为高血压性性心脏病，有哪些鉴别诊断？ （三）、该患者诊断为高血压性性心脏病，还需要做那些进一步检查？ （四）、高血压性性心脏病的护理措施有那些？ （五）、高血压性性心脏病病情观察要点有那些？ 1、诊断依据 1）高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全 ( 夜间憋醒，不能 平卧）；右心 功能不全 ( 颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整。 2 ）高血压病 Ⅲ期 (2 级，极高危险组 ) 二十余年血压高 (170/100mmHg); 现在 Bp160/100mmH ；g 心 功能 IV 级 3 ）肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、 2 、鉴别诊断 1. 冠心病 2. 扩张性心肌病 3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 3 、进一步检查 1. 心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT 3. 腹部 B 超 1 分 4. 血 A/G ，血 K+ ， Na+ ， Cl- 四、治疗原则 (3 分 ) 1. 病因治疗：合理应用降血压药 2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、 强心药 3. 对症治疗：控制感染等 4 、高血压性性心脏病的护理措施 1. 按循环系统一般护理常规 2. 掌握血压波动的特点，定时、定部位、定体位、定血压计监测血压。注意用药