冠心病-病历模板---文本资料.pdfVIP

姓名 XXX 性别 女 年龄 X 岁 职业 务农 婚否 已婚 民族 汉 住址 XXXX 籍贯 四川武胜 入院时间 XXXX 年 X 月 X 记录时间 XXXX 年 X 月 X 可靠程度 可靠 病史陈术者 患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天 现病史： 1 年前患者无明显诱因， 出现心前区疼痛， 不适，胀痛， 持续时间几分钟， 可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断： “冠心病”，经过治疗后（具体不详） ，上述症 状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无 心前区痛。 3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时 间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详） ，上述症状无缓解，于今日 来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。 既往史：一般情况 健康。 曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛 1 年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。 预防接种史 不详 手术史 无 过敏史 无 个人史：出生地 四川武胜。 生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农 家族史：无遗传病史。 体 格 检 查 T ： 36.3 ℃ R ：18 次／分 P:89 次／分 Bp:110 ／80mmHg 发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血 点，浅表淋巴结不肿大， 皮下组织正常。 头颅五官正常， 双侧瞳孔等大等园 D ＝2.0cm, 光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻 窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈 静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双 肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内 0.5cm ， 心界不扩大，心率 89 次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张 和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－） ，肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。 脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经 正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－） 。脑膜刺激征（－）。 辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案 初步诊断 1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病 医生： 首次病程记录 患者 XXXX 女 X 岁 因阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天，病史特点如 下 1. 老年女性 2. 起病缓，病程长。 3.1 年前患者无明显诱因，出现心前区