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妇科护理病例采集与书写 妇科护理病例采集与书写妇科护理病例采集与书写一、护理评估（一）病史采集方法 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史2 一、护理评估 （一）病史采集方法 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 月经期 初潮年龄= —————— 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1(G2P1) （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊、三合诊 直肠-腹部检查 妇 科 检 查 双 合 诊 记 录 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物