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受限空间安全作业证 安全措施选项确认人对进入受限空间危险性进行分析。所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实盲板抽堵负责人。 安全措施 选项 确认人 对进入受限空间危险性进行分析。 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板 清单，落实盲板抽堵负责人。 申请单位 申请 人 作业类别 作业证 编号 受限空间所在 单位 受限空间名 称 原有介质 名称 作业内容 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时分 止 作业单位现场 负责人 监护人姓 名 工种 作业人员 涉及的其它特殊作业 安全教育人 分析 分析项 目 有毒介 质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析数 据 危害辨识 序 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4 设备打幵通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要 时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气 或富氧空气的方法补充氧。 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开 关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 6 检杳受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要 /已采 用）防爆工具。 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒 有害气体含量。 9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素， 明确作业风险，如内部附件、集渣坑等。 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架 （）、气防装备（） 12 其它安全措施： 编制人： 监护人： 工种： 生产单位负责人： 相关单位监护人： 申请单位意见 签字： 年 月 日 相关单位意见 签字： 年 月 日 技术部门意见 签字： 安全部门意见 签字：  年 月 日 年 月 日 审批人意见 签字： 月 日 作业前岗位当班班长验票 签字： 月 日 完工验 收 完工时间： 年 月 日 时 分 申请单位签字： 动火单位签字：