成人预防接种健康状况询问表.docVIP

表 6-4 成人预防接种健康状况询问表 受种者姓名： 身份证号： 出生日期： 拟接种疫苗： 为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健 康问题。如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也可向医务人员主动 说明，以便我们掌握您的禁忌证和慎用证，并为您提出科学的疫苗接种建议。 健康状况 是或否或不详 备注 1、近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？ 是□ 否□ 不详□ 2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？ 是□ 否□ 不详□ 3、以往接种疫苗有无严重不良反应？ 是□ 否□ 不详□ 4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？ 是□ 否□ 不详□ 5、是否患有癌症、白血病、HIV 感染、艾滋病或其它免疫系统疾病？ 是□ 否□ 不详□ 6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？ 是□ 否□ 不详□ 7、近 3 个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？ 是□ 否□ 不详□ 8、近 1 年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂？ 是□ 否□ 不详□ 9、最近 1 个月内是否接种过其它疫苗？ 是□