2016年1月护理_查房记录文本.docxVIP

. . 2016 年 01 月护理部业务查房记录 查房日期： 2016 年 01 月 27 日 查房的容：肺心病 查房地点：二科办公室 参加查房的人员 : 一科护士长王燕 主持：东艳 二科护士长熊灿珍 三科护士长彩兰 外一科护士长有贤 外二科护士长新庆 妇产科护士长玲洁 儿科护士长素梅 理疗科护士长罗珏 五官科护士长段玉琳 手术室护士长自芬 急诊科护士长敏 责任护士胥凤军 护士春美 王正香 唐彩艳 思敏 一、 护理部主任东艳（主管护师） ：介绍本次查房目的通过 全院护理查房提高护理业务水平。 二、 责任护士胥凤军（护师）病情汇报： （一） 病情介绍：患者 52 床罗云所，男性， 71 岁，住 院号： 1700611， 因反复咳嗽、 咳痰、 喘息 4 年， 再发半月余入院，诊断：慢性肺源性心脏病。 入院查体：体温 :36.8 ℃ , 脉搏： 92 次/ 分，呼吸： 21 次/ 分，血压： 121/89mmHg，一般情况差，神 志清楚，急性病容，喘息貌，营养一般，精神差， 查体合作，对答切题，步入病房，甲床发绀双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。遵医嘱给科Ⅰ级 1 / 5 . . 护理， 软食 , 鼻导管吸氧每天 8 小时， 止咳、 化痰、 平喘、强心利尿、改善循环、对症处理。 （二）护理体检： T:36.5 ℃ P:78C 次/ 每分 R:19 次/ 每分 BP:142/84mmHG （三）护理诊断： 1、清理呼吸道无效 2、气体交换受损 3、潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克等 4、知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关 5、焦虑：与担心疾病预后有关 （四）护理措施： 1、清理呼吸道无效的护理 （ 1）指导正确使用气雾剂 (2) 指导正确的咳嗽技巧，以利排痰 2 、 气体交换受损的护理： （ 1） 给予氧气吸入 （2） 给予解痉、平喘等治疗 （3） 给予半卧位或端坐位 （4）鼓励病人腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼， 加强呼吸肌肌力和耐力， 进行呼吸操和有氧活动， 用冷 水洗脸、洗鼻等，提高集体的耐受力 （5）腹式呼吸：方法：病人取立位，体弱者亦可取坐 2 / 5 . . 位或半卧位。 左右手分别放在腹部和胸前， 吸气时用鼻吸入， 尽量挺腹，胸部保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟 7-8 次。每次 10-20min ，每日 2 次，反复训练。 （6）缩唇呼吸：用鼻吸气用口呼气， （缩唇呈口哨样） ， 呼吸比为 1:2 或 1:3. 3、并发症的预防： （ 1）密切观察病人生命体征变化。 （2） 观察病人是否睡眠倒置：白天嗜睡 4 、 情志护理 （ 1）调畅情志，护理人员要多与患者沟通，进行适当 引导和安慰。 （2） 给予患者疾病相关知识宣教， 消除焦虑， 缓解压 力。 5 、 健康教育 （ 1）慎起居，避风寒，避免过度劳累和紧，保持环境安静、 舒适，温湿度适宜。 (2) 指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸机功 能锻炼，提高活动耐力 6、效果评价： 患者住院生命体征平稳，咳喘症状较前好转，通过责任 护士健康教育指导病人已戒烟，无并发症发生。 四、现场指导 3 / 5 . . 1、二科护士长熊灿珍（副主任护师）发言：本科病例汇 报基本完整，补充加强肺心病病人利尿药应用知识讲解，指 导病人肺功能锻炼。 2、五官科护士长段玉琳（主管护师）发言：汇报未应用 普通话，加强肺心病体位的指导与氧疗的交代。 3、护理部素娟（护师）发言：使用利尿剂观察低钾血症。 五、专科讲座 责任护士胥凤军（护师）肺心病 PPT知识讲座 六、集体讨论 1、护理部主任东艳（主管护师）发言：护理查房汇报程序 完整， 流程规。 存在问题护理体检生命体征未记录， 未查体 . 2、五官科护士长段玉琳（主管护师）发言：责任护士管理 到位，肺功能 3 级的病人建议长期氧疗。 3、三科护士长彩兰（副主任护师）发言： PPT制作好