护理业务查房记录表..pdfVIP

xxx 人民医院护理业务查房记录表 科室： xx 科 查房日期： xx 年 x 月 x 日 15:00 参加人员 :xxxxxxxxxxxx 及实习同学 病人姓名： xxxx 性别：女 年龄： 50 岁 床号： 23 床 诊断： 1 、重症肺炎； 2、心功能Ⅲ级； 3 、液气胸； 4 、糖尿病； 5 、乙型脑炎后遗症。 记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等） 责任护士 :xxxx 一、病情介绍 病情摘要： 患者于 2014 年 2 月 7 日 16:48 新入，入院查 T ： 36.0 0 C 、P ：120 次/分、 R ：21 次/分、 BP ：100/60mmHg ，神 志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑 浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、 不能平卧。辅助检查：胸部 CT 示：①肺部感染 ;②左肺下叶肺 不张 ;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约 10% ，左侧胸膜增 厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、 心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗 ,按内科 I 级护理。 于 2014 年 2 月 19 日 13:09 病情好转，遵医嘱停 I 级护理，给 II 级护理。 二、护理诊断与问题 1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素 致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。 2 、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。 3 、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 4 、焦虑：与担心疾病有关。 5 、知识缺乏 :缺少相关的用药和自我护理知识， 病人对尿糖 监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相 关知识的教育有关。 6 、营养失调 /低于机体需要量：与体内胰岛素不足， 葡萄糖 不能充分利用或控制饮食不当有关。 7 、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8 、潜在并发症： 感染性休克、 糖尿病酮症酸中毒、 低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理： （1 ）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼 吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作 轻柔。 (2) 基础护理： a. 口腔护理每天 2 次，以增进食欲，保持 口腔清洁， 预防口腔感染。 b. 尿道口护理每天 2 次，并保持尿管 引流通畅。 c.保持皮肤清洁，修剪指甲。 d.保持床单元的清洁、 干燥、平整，每 2-3h 协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰 液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天 2 次。 （3 ）饮食护理 : 以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维 的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。 （4 ）保 持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。 2 、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热 骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、 面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于 30ml/h ）等早期休克征 象，立即报告医生。准确记录 24 小时出入量。 3 、用药