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附件1 密级
军工单位安全生产标准化
评 审 申 请
申请单位:
所属集团:
申请性质: 申请等级:
申请日期:
国家国防科技工业局印制
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一、基本情况表
申请单位名称
地 址 邮编
所属军工集团
单位性质
公司
法定代表人 电话 传真
主营业务范围
武器装备科研
生产许可类别
固定资产 万元 在职人数 人
安全管理
负责人
机构名称
电话
传真
联系人
手机
邮箱
评审标准
已经取得的安全生产标准化专业、等级、时间和发证机关:
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:
姓名 电话 备注
本单 所在部门 职务/职称
位安 组长
全生 成员
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产标
准化
自评
小组
主要
成员
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二、单位重要信息表
1.单位概况:
2.近三年本单位重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病发生情况
3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)
4.特殊危险区域或限制区域说明
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三、其他事项表
1.申请单位是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
2.提交申请书时,应附资料:
◇工商营业执照或事业单位法人证书复印件
◇武器装备科研生产许可证复印件(如已取得)
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇安全生产标准化管理制度文件(含规章制度、操作规程、设施设备安全技术文件等)清单
◇主要科研生产设施设备清单
◇重大危险源(点)资料
◇危险、有害作业场所清单
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
3.自评标准:
4.自评评分:
5.自评结论:
法定代表人(签名): (申请企业盖章)
年 月 日
6.省级国防科技工业管理部门意见:
负责人(签名): (安全监管部门盖章)
年 月 日
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