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附件一：实施人类辅助生殖技术病历参考样式 附件一：实施人类辅助生殖技术病历参考样式 日 期 日 期 人类辅助生殖病历首页 人类辅助生殖病历首页 病历号 病历号 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 通讯地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 联系电话： 主诉： 主诉： 现病史： 现病史： 既往病史：肝炎： □无 □有， 结核：□无 □有， 肾脏疾病：□无 □有， 既往病史：肝炎： □无 □有， 结核：□无 □有， 肾脏疾病：□无 □有， 心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无 □有， 性传播疾病史：□无 □有， 心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无 □有， 性传播疾病史：□无 □有， 阑尾炎： □无 □有， 盆腔炎：□无 □有 ， 阑尾炎： □无 □有， 盆腔炎：□无 □有 ， 手术史： □无 □有 ，其它： 手术史： □无 □有 ，其它： // 个人史：吸烟：□无 □有 支 天， 酗酒：□无 □有， 吸毒：□无 □有， 个人史：吸烟：□无 □有 支 天， 酗酒：□无 □有， 吸毒：□无 □有， 习惯用药：□无 □有 ，药物过敏史：□无 □有 ， 习惯用药：□无 □有 ，药物过敏史：□无 □有 ， 重大精神刺激史：□无 □有 重大精神刺激史：□无 □有 健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无 □有 。 健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无 □有 。 /  月经史：初潮 岁，月经周期 /  ，经量：□正常 □多 □少 痛经：□有 □无 月经史：初潮 岁，月经周期 ，经量：□正常 □多 □少 痛经：□有 □无 婚育史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是；妊娠 □否 □是