实施人类辅助生殖技术病历参考样式之欧阳科创编.pdfVIP

欧阳科创编 欧阳科创编 2021.02.0 2021.02.0 时间： 创作：欧 时间： 创作：欧 2021.02.05 阳科 2021.02.05 阳科 人类辅助生殖病历首页 人类辅助生殖病历首页 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证 〔护照〕号码： 通讯地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 联系电话： 主诉： 主诉： 现病史： 现病史： 既往病史：肝炎：□无 □有， 结核：□无 □有， 肾脏疾病：□无 □有， 既往病史：肝炎：□无 □有， 结核：□无 □有， 肾脏疾病：□无 □有， 心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无 □有， 性传播疾病史：□无 □有， 心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无 □有， 性传播疾病史：□无 □有， 阑尾炎：□无 □有， 盆腔炎：□无 □有， 阑尾炎：□无 □有， 盆腔炎：□无 □有， 手术史：□无 □有 ，其它： 手术史：□无 □有 ，其它： 个人史：吸烟：□无 □有支 天，酗酒：□无 □有，吸毒：□无 □有， 个人史：吸烟：□无 □有支 天，酗酒：□无 □有，吸毒：□无 □有， / / 习惯用药：□无□有 ，药物过敏史：□无□有， 习惯用药：□无□有 ，药物过敏史：□无□有， 重大精神刺激史：□无□有 重大精神刺激史：□无□有 健康状况：过去现在出生缺陷：□无□有 。 健康状况：过去现在出生缺陷：□无□有 。 月经史：初潮岁，月经周期 ，经量：□正常□多□少 痛经：□有□无 月经史：初潮岁，月经周期 ，经量：□正常□多□少 痛经：□有□无 / / 婚育史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是；妊娠□否 □是，末次妊娠时间年月； 婚育史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是；妊娠□否 □是，末次妊娠时间年月； 孕产，人工流产次，自然流产次，药流次，引产次，早产次， 孕产，人工流产次，自然流产次，药流次，引产次，早产次， 宫外孕：左次，右次 宫外孕：左次，右次 足月产次，现有子女人，领养子女：□否 □是名。 足月产次，现有子女人，领养子女：□否 □是名。 家族史：遗传病史 □无；□有 （详述） 家族史：遗传病史 □无；□有 （详述） 不孕不育病史 □无；□有 （详述） 不孕不育病史 □无；□有 （详述） 欧阳科创编 欧阳科创编