妇产科4病案首页填写的困惑.ppt

妇产科临床医生病案首页填写的困惑; ;4．27．2．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 ?;临床医生应用ICD-10的误区和困惑; ①卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息（HQMS、卫统4） ②“三甲”复评疾病分类的核心条款之一 ③按病种付费——诊断相关组(DRGs) ④重点临床专科申报 ⑤医疗保险结算 ⑥分级诊疗、科研病历的检索.......... 病案首页填写不终止与病历归档，病案管理核心是病案信息利用，病案信息来源于临床，也将应用于临床。 ;;;;;病案首页部分项目填写说明;病案首页部分项目填写说明;病案首页部分项目填写说明;病案首页部分项目填写说明;;;;;;;;;数据对接接口校验规则梳理;;; 1、什么是ICD？ ①国际疾病分类(International Classification of Diseases)的缩写 ②世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法 ③分类疾病的国际统一标准 ④我国死亡和疾病统计分类的国家标准; ;国家标准字典库结构;ICD-10的编排方法（共22章）;第十二章 皮肤和皮下组织疾病L00-L99 第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99 第十四章 泌尿生殖系统疾病N00-N99 第十五章 妊娠、分娩和产褥期O00-O99 第十六章 起源于围生期的某些情况P00-P96 第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99 第十八章 症状、体征和临床与实验异常所见，不可规类在他处者R00-R99 第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98 第二十章 疾病和死亡的外因V01-Y98（V、W、X、Y） 第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因素Z00-Z99 第二十二章 用于特殊目的的编码U00-U99;O00.104 ;O00.104 ;;;三、妇产科主要诊断选择原则; 总则：突出治疗的疾病(住院原因) 选择在本次医疗事件中治疗的疾病为主要诊断 ①对健康危害最严重 ②花费医疗资源最多 ③影响住院时间最长;产科病历诊断与ICD-10编码的不同;本章主要编码选择是对并发症情况的选择，即选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症。 ①人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要???断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。 ②产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出严重的疾病。例如：某产妇患第二产程延长、持续性枕横位。 主要编码：O64.0 (持续性枕横位) 附加编码：O63.1 (第二产程延长); ③当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。 例1：某产妇患持续性枕横位，行剖腹产术。 主要编码：持续性枕横位 O64.0 手术编码：74.1 例2：某产妇社会因素行剖腹产术。 主要编码：无指征剖宫分娩 082.9 手术编码：74.1;主要诊断： 臀位妊娠　要看剖的时候是否进入产程　Ｏ32.1 或 Ｏ64.1　　 其他诊断： 早 产　 Ｏ60.1 或 O60.3 胎膜早破　Ｏ42.9　应根据病历描述的时限修正亚目（多少小时分娩） 新生儿重度窒息　（Ｏ36.３或Ｏ68.-）　 妊娠期糖尿病（O24.0-3）妊娠期发生的糖尿病为 Ｏ24.4 高龄初产　作为妊娠特异性情况编码　Ｏ75.8　 剖宫产　急症剖宫产或选择性　Ｏ82.0 或 Ｏ82.1　 单胎早产活男婴　Ｚ37.0 不良孕产史　具有流产史的妊娠监督　Ｚ35.1 母亲病历中不能出现新生儿的Ｐ码诊断： ;主要诊断选择方法; 首次就诊查出子宫内膜癌 c54 子宫内膜癌手术后 (化疗)Z51.1 子宫内膜癌手术后 (放疗)Z51.0 子宫内膜癌手术后 (复发)C54 子宫内膜癌（对症治疗）Z51.8 子宫内膜癌手术后（随诊）Z08 子宫内膜癌手术后（死亡）C54 子宫内膜癌手术后脑转移C79;3、妇产科疾病分类需要注意的问题;主要内容;主要内容;M908000/0;M908010/3;肿瘤的编码规则;子宫内膜恶性肿瘤 C54.1 M81400/3（腺癌） 子宫平滑肌瘤 D25 M88900/0（平滑肌瘤） 顺序:先病理/0,1,2,3,6 部位+良性或恶性肿瘤 ;O00异位妊娠