基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和案例分析.pptxVIP

基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和案例分析第1页/共65页会计学第2页/共65页第1页/共65页 主要内容近年来县医院和基层医疗机构重大医院感染事件案例分析基层医疗机构医院感染管理基本第2页/共65页第3页/共65页一、近年来重大医院感染事件案例分析第4页/共65页第3页/共65页（一）分枝杆菌导致手术切口感染广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发? 事件基本情况：? 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。? 事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。第5页/共65页第4页/共65页（一）分枝杆菌导致手术切口感染事件发生的原因和存在的问题：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，10小时，而该院制剂员误把1％戊二醛当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度0.005%，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。第6页/共65页第5页/共65页（一）分枝杆菌导致手术切口感染手术切口感染事件的启示：（1）耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌；（2）消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确；（3）使用中的消毒剂应检测有效浓度；（4）应按要求监测消毒或灭菌效果。第7页/共65页第6页/共65页（二）新生儿感染事件天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件? 事件基本情况：? 2009年3月18-19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。? 卫生部接到报告后，立即成立专家组，经调查，确定是一起严重的新生儿医院感染事件。第8页/共65页第7页/共65页（二）新生儿感染事件事件发生的原因和存在的问题：是漠视工作要求，存在安全隐患。是责任意识淡化，管理工作松懈。是建筑布局不合理，基本条件不完善。新生儿科未设专用洗澡和配奶区域。是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没采取有效应对措施。是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。暖箱污染严重，清洁消毒不彻。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。第9页/共65页第8页/共65页（三）眼科手术事件安徽宿州眼球事件事件基本情况：2005年12月11日，安徽省宿州市立医 院眼科的医生为10名患者 白内障超声乳化手术10名患者感染！其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。第10页/共65页第9页/共65页（三）眼科手术事件? 事件发生的原因和存在的问题：? 这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；? 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。第11页/共65页第10页/共65页（三）眼科手术事件山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件基本情况：2011年7月16日上午临汾市尧都区眼科医院施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。省卫生厅组织专家组调查，证实该事件为医院感染所致，致病菌为“绿脓杆菌”事件发生的原因和存在的问题：– 医院感染管理组织机构不健全。– 手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。– 医院感染知识学习培训不落实，– 医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺（四）共用针具导致的医院感染暴发事件第11页/共65页第12页/共65页福建南平肌注部位偶发分支杆菌感染暴发? 事件基本情况：? 1998年8月-11月某诊所59例病人发生肌注部位感染。? 脓液或病理标本43份中33份检出偶发分支杆菌。? 事件发生的原因和存在的问题：–诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒；–玻璃注射器15支，采用煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒1次；–病人多时使用同种药物者换针头不换注射器。? 污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自河水。第13页/共65页第12页/共65页（四）共用针具导致的医院感染暴发事件辽宁东港丙肝感染事件? 事件基本情况：? 2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝? 经调查，先后有120人在该门诊接受过注射治疗，全部患者进行了血样本检测，99人感染丙肝第14页/共65页第13页/共65页（四）共用针具导致的医院感染暴发事件辽宁东港丙肝感染事件事件发生的原因和存在的问题：调查证实：该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体