罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷word文档.docx

罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷 1、最近 3个月内，您是否感到咽喉部有呜咽或有东西黏附 . 从不( 跳到问题 5) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 2、您的咽喉部呜咽或有东西黏附的感觉饿已经有 6个月或更长时间了吗 . 是 否 3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有呜咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 4、咽喉有呜咽或有东西黏附的感觉影响您的呜咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 5、最近 3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？） 从不( 跳到问题 9) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 6、您的胸骨后疼痛感觉已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数 的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 9、最近 3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？ 从不( 跳到问题 12) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 10、在您根据举荐的标准剂量每日 2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍连续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？ 是 否 11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 12、最近 3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？ 从不( 跳到问题 14) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 14、最近 3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？ 从不( 跳到问题 16) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 15、您显现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 16、最近 3个月内，您由于感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？ 从不( 跳到问题 18) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 17、您由于感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有 6个月或更长时间了吗？ 是 否 18、最近 3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？ 从不( 跳到问题 18) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消逝有多频繁？ （占疼痛或烧灼感次数的比例） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有 6个月或更长时间了吗 . 是 否 最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁？ 从不( 跳到问题 23) 少于每月 1日 每月1日 每月2-3 日 每周1日 每周2-3 日 每周4-6 日 每日 每日多次或连续存在 22、您的恶心已经 6个月或更长时间了吗 . 是 否 23、最近 3个月内，您有呕吐吗？ 从不( 跳到问题 32) 少于每月 1日 每月1日 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢.