医疗系统机构变更登记申请书.docx

附表 10 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 医疗机构 变更登记申请书 医疗机构名称 ( 章) 登 记 号 ( 医疗机构代码 ) 法定代表人(( 法定代表人 ( ( 主要负责人 申请日期 ) 年 月 日 山东省卫生和方案生育委员会制 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用； 2、本申请表除法定代表人签字 ( 钢笔或签字笔 ) 、申请单位签章外，其他项目一律使用A4 规格纸张反正面打印（中文使用仿宋 _GB2312小四号字，英文使用 12 号字），手写无效， 签字需用黑色或蓝黑色墨水； |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 3、使用中国法定计量单位和符号； 4、规范填写，文字简练，不得涂改； 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章；二、封面填写要求： 6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一样； 7、登记号（医疗机构代码） ：填写《医疗机构执业许可证》登记号； 8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签） ；三、申请变更登记事项填写要求 ： 9、“原核准登记事项”根据《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目” ； 11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容； 四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门看法填写要求 ： 12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 14、上级主管部门签署看法：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写； 五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业 许可证》及归档、公告情形均由卫生计生行政部门填写； 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. 地 址 法定代表人 ( 主要负责人 ) 全部制形式服务对象服务方式  合计： 合计： |载. 注册资金 固定 固定 资金 资金 ( 资本) 流淌 流淌 资金 资金 诊疗科目 床位( 牙椅) 备注： 医疗机构法定代表人任职证明 医疗机构法定代表人任职证明 兹证明 卫生计生委（局）： 同志具备完全民事行为才能，符合 《医 疗机构治理条例实施细就》规定的条件，经正式任命（选举、选聘） 拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，根据规定代表医疗机构 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. 行使职权； 兼任其他职务情形：  特此证明 |迎. |下. |载.  人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的开除文件； 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职务 |精. |品. |可. |编. |辑. 人事关系 电话 所在单位 工作单位 电话 地 址 家庭住址 电话 |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载.  签字 年 月 日  人事关系所在单位  （章） 年 月 日 身份证复印件： （身份证复印件上盖有单位印章） 本医疗机构印章： 法人代表人印章： 年 月 日 相关科室卫生技术人员名录 序 号 科室 姓名 职务 职称 执业证书名称 执业证书编号 医师执业范畴 现 注 册执 业地点 备注 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 注：药师、技师不填写注册情形； 医疗美容服务项目申报表 （请在□中划“√”） 申报单位： 申报日期： 申请美容外科项目级别： □ 一级 □二级 □ 三级 □ 四级医疗美容项目 主诊医师 相关专业及工作年限 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 美容外科 1．一级项目 （ 1）头面部： □重唇修复术 □招风耳矫正术 □眉修整术 □眉提升术 □重睑成形术 □下睑袋矫正术 □内眦成形术 □隆鼻术 □鼻尖成形术 □隆鼻术后硅胶取出术 □鼻小柱及鼻孔成形术 □唇峰、薄唇增厚术 □唇