【生物】云南省病原微生物实验室备案登记表.docx

【生物】云南省病原微生物实验室备案登记表 - - - - - -精品可编辑word学习资料 gF2A2I8R6R6 — — hU1N1D10V5I6 — — lU7Q8H6R5J9 某某省病原微生物试验室备案登记表 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载.  实 验 室 名 称 ： 生 物 安 全 防 护 等 级 名： 设 立 单 位 ： 联 系 ： 报 送 备 案 日 期 ： 某某省卫生厅制 填表须知 使用黑色墨水笔填写或运算机打印，字迹清晰，不得涂改； |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载.  本表格填写一式三份，同时附电子版； 无试验室设立单位盖章和法人签名无效； 4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页； 一、试验室概况 试验室名称设立单位名称 单位地址 邮政编码 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 单位 传 真 试验室负责人 性别 诞生年月 职 称 学历 专 业毕业院校 联系工作部门 试验室工作经受 培训经受 二、试验室根本情形 2防护级别 面积〔 M〕 工作人员数量 联系人 联系 2 三、试验室治理情形 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 生物安全治理委员会 有 □无□ 负责人某某 年 龄 学 历 专 业 职务 成员某某 年 龄 学 历 专 业 职务 2．治理体系文件 有 □ 无□ 3．上岗证制度 有 □ 无□ 4．拟开展的第一类、其次类病原微生物 试验活动的危害风险评估： 有 □ 无□ 5．试验室突发大事应急预案： 有 □ 无□ 注： 1．如成立有生物安全治理委员会〔或领导小组〕 ，请附成立文件； 如有治理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 照实行上岗证制度，请附上岗证式样； 如已进展了相关活动的危害风险评估，请附评估报告； 试验室突发大事应急预案如未包含在治理手册中，如此需附预案； 四、试验室主要生物安全防护设备〔生物安全柜、高压灭菌器等〕 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯独性编号 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 五、试验室主要检测设备 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯独性编号 六、试验 六、试验室主要试验活动 涉与的 危害程 工作 序号 试验室活动 活动类别 病原微生物 度分类 性质 |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 注： 1．危害程度分类按所涉与病原微生物在“人间传染的病原微生物名录〞中分类填写；2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录〞中病毒 5 类、细菌等 4 类进展分类填写； 3．工作性质按检测、科研、教学、生产〔包括制备〕等分类填写； 七、试验室资质认定才能表 序号 试验检测项目 涉与的 检测项目 / 参数 检测校准〔方法〕名称与  限制 X围与说明 病原微生物 序号 项目名称 编号〔含年号〕 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 八、试验室生物安全治理体系文件 1、生物安全治理手册 有□ 无□文件总数： 序号 文 件 名 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 2、生物安全手册 有□ 无□ 文件总数： 序号 文 件 名 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 3、标准操作程序 有□ 无□ 文件总数： 序号 文 件 名 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 真实性声明 本单位已对试验室填写的备案登记表内容的真实性进展了仔细审核， 并对试验室负责人进展了相关授权，保证本表以与附件中所供应的信息真实、完整、精确，保证明验室负 |精. |品. |可. |编. |辑. |学. |习. |资. |料. * | * | * | * | |欢. |迎. |下. |载. 责人有有效的试验