门诊电子病历基本内容、架构和模板.pdfVIP

一、电子病历的基本内容和信息来源 （一 ）基本内容 根据 电子病历的基本 概念 和系统架构，结合卫生部 、国家中医 药管理局关于《 病历 书写 基本 规范（试行）》 和 《中医、中西医结 合病历 书写 基本 规范（试行）》相关要求， 电子病历的基本内容 由：病历 概要 、门（急）诊诊疗记录 、住院诊疗记录 、健康体检记 录 、转诊（院）记录 、法定医学证明及报告 、医疗机构 信息 等七个 业务域 的临床 信息记录构成。分别为： 1 、病历 概要 病历 概要 的主要记录 内容包括： （1 ）患者 基本信息 包括人口学 信息、 社会经济学 信息、 亲属（联系人） 信息、 社 会保障 信息和 个体生物学标识等。 （2 ）基本 健康 信息 包括现 病 史、既往病史（如疾 病 史、手术史 、输血史 、用药 史） 、免疫史 、过敏史 、月经史 、生育史 、家族史 、职业 病 史 、残 疾情况等。 （3 ）卫生事件摘要 指患者在医疗机构 历次就诊所发生 的医疗服务活动（卫生事 件）摘要 信息 ，包括卫生事件名称 、类别 、时间 、地点 、结局等 信 息 。 （4 ）医疗费用记录 指患者在医疗机构 历次就诊所发生 的医疗费用摘要 信息 。 2 、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊 病历、 门（急）诊处方 、 门（急）诊治疗 处置记录 、 门（急）诊护理记录 、检查检验记录 、知情告知 信息等 六项 基本内容 。其中包括 的子记录分别为： （1 ）门（急）诊 病历 ：分为门（急）诊 病历、 急诊留观 病 历 。 （2 ）门（急）诊处方：分为西医处方 和 中医处方。 （3 ）门（急）诊治疗处置记录：指 一般治疗处置记录，包括 治疗记录 、手术记录 、麻醉记录 、输血记录等。 （4 ）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括 一般护理 记录 、特殊护理记录 、手术护理记录 、生命体征测量记录 、注射输 液巡视记录等。 （5 ）检查检验记录：分为检查记录 和检验记录。检查记录包 括超声 、放射 、核医学 、内窥镜 、病理、心 电图、脑 电图、肌 电 图、 胃肠动力 、肺功能 、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验 记录包括临床血液 、体液 、生化 、免疫 、微生物 、分子生物学等各 类医学检验记录。 （6 ）知情告知 信息 ：指医疗机构需主动告知患者 和/ 或其亲 属，或需要患者（或患者亲属）签署 的各种知情同意书，包括手术 同意书 、特殊检查及治疗同意书 、特殊药品及材料使用同意书 、输 血同意书 、病 重（危）通知书 、麻醉同意书等。 二、 电子病历基本内容架构 1.门（急）诊治疗处置记录 EMR050101 治疗记录 EMR050102 手术记录 门(急 )诊治疗处置记录 EMR0501 一般治疗处置记录 （一般治疗处置记录） EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 2. 门（急）诊护理记录